肝胆管结石微创治疗有哪些？

    肝胆结石在我国是常见病和难治性胆道疾病，发病率在结石性胆道疾病中达80%以上，具有病变广泛、病性复杂、并发症发生率高、术后残留结石或复发率高的特点。肝胆管结石的传统疗法主要采用开腹手术。随着内镜及腹腔镜技术的日臻成熟，微创外科改变着我国传统胆道 外科的格局，微创治疗不仅仅用于胆囊结石和肝外胆管结石，而且还用于肝胆管结石的治疗。迄今为止，肝胆管结石的微创外科治疗主要包括腔镜外科、内镜外科等。

1. 【十二指肠镜应用】
    对于肝胆管结石，术前可通过十二指肠镜逆行胰胆管造影术（ERCP）、Oddi括约肌切开术（EST）、内镜鼻胆管引流术（ENBD）等，准确了解胆道病变并取出结石。
1.1 EST或乳头括约肌球囊扩张术
    文献报道取石成功率为80%~90%。访疗法的关键是合理掌握切口的位置和长度，顺利取出或排出胆管内结石，减少并发症的发生。EST的切口有大、中、小3种。切开括约肌使其开口扩大，结石自然排出，或用各种方法取出结石。EST的切口越大，胆总管结石取出越容易，胆汁引流越通畅，胆总管结石复发率越低。如遇到大结石或结石嵌顿者，不能强行牵拉，可先行机械碎石。此方法对直径<1.0cm的结石，尤其是<0.5cm的结石较为有效，有效率80%~91%。治愈率36%~83%。对结石直径>1.0cm的患者效果较差，且容易引起结石嵌顿，并发化脓性胆管炎或胆源性胰腺炎，但在机械碎石网篮条件下，2~3cm大结石仍能够粉碎后成功取出。EST联合利胆排石中药治疗肝胆结石，可提高疗效。[湖南中医药大学第一附属医院微创外科结合中医特色结合治疗肝胆结石创伤小，恢复快，疗效好]
1.2经鼻胆管置管灌注溶石
    将有效的溶石剂经导管注入胆道系统，直接接触胆石，获得溶石的效果，溶石有效率达95.3%，具有创伤小，并发症少，对患者体质要求低等优点。

2. 【腹腔镜治疗肝胆管结石】
2.1腹腔镜下肝叶切除术
    肝叶/段切除术是治疗肝胆管结石重要方式之一。1996年Azagra等报道首例腹腔镜下肝左外叶切除术获得成功，开创了腹腔镜肝叶切除的新纪元。随着腔镜技术的进步及设备的改进，腹腔镜下肝叶切除 也被用于治疗肝胆管结石，主要用于左肝和右前叶切除 适应症：肝内胆管结石；肝内病灶纤维化萎缩；虽无明显肝脏表面纤维化萎缩，但合并胆管狭窄，结石无法取净，而且相对比较局限，病灶位于左叶或右叶下段，尤其以左叶最适宜；不需要胆管整形者。
2.2腹腔镜下胆管切开取石、T管引流术
    对于肝内胆管结石但无胆管狭窄、可采用腹腔镜胆总管切开取石、T管引流术。在腹腔镜下，左右肝管主干中的结石比较容易取出，但在其分支中的结石取出比较困难，残余的结石可留待术后经T管窦道纤维胆道镜取石。
2.3腹腔镜下胆总管十二指肠吻合术
    适用于胆总管下端不通畅，比较年老的胆管结石的患者，目前报道例数较少，且存在返流性胆管炎之弊而有争议，但标志着腹腔镜治疗适应证进一步拓宽。

3. 【纤维胆道镜的应用】
    传统方法治疗肝胆管结石术后残留结石发生率可高达30%~90%，且具有很大的盲目性和局限性可引起胆管操作、胆道出血、Oddi括约肌和十二指肠损伤等并发症。术中、术后纤维胆道镜的应用，对于提高肝胆管结石的外科疗效具有重要的价值，可使胆管结石的残石率降至0~2.8%。有研究认为：术中纤维胆道镜取石优于术后经T管窦道纤维胆道镜取石；对肝内胆管结石手术的术式选择具有指导作用；术后经T管窦道纤维胆道镜取石是治疗肝内胆管残余结石的主要手段。
3.1术中应用纤维胆道镜
    手术取净结石是肝胆管结石手术治疗的核心。有报道术中使用与未使用胆道镜的残石率存在明显差异。胆道镜联合肝切除术清除结石更彻底，可明显提高疗效。术中应用纤维胆道镜的价值在于可观察肝内外胆管的全貌，了解有无结石或蛔虫残留、肝内胆管相对狭窄及胆道内新生物的存在。对肝内Ⅰ、Ⅱ级胆管结石可在胆道镜直视下取石。对Ⅲ级胆管或较大嵌顿结石可在碎石或冲洗至较大肝管后取石、对于较大的肝胆管结石取出困难者，往往需要碎石后方可取出。
3.2术中应用纤维胆道镜
    术后经纤维胆道镜取石、碎石是肝胆管残留和（或）再发结石治疗的补救措施，结石取净率达97.0%~99.2%。因此，主张胆道手术后应常规行纤维胆道镜检查，以防遗漏结石和未处理的胆管狭窄。纤维胆道镜取石一般在术后4~6周开始，经T管形成的窦道，胆肠吻合术留置皮下的空肠盲袢和扩张的PTCD窦道实施取石。纤维胆道镜能直视肝内Ⅰ~Ⅳ级胆管全貌，窥视胆管狭窄的程度和位置以及黏膜病变，鉴别胆管内的血块、蛔虫、肿物、气泡、结石和明确结石的大小、形态和位置，可直视下进行取石和胆管扩张治疗，克服常规器械取石的盲区，有效降低结石残留。镜下液电或激光碎石术可提高取石效率，起到外科手术所起不到的作用。

4. 【介入治疗】
    随着介入器械的进步以及介入操作技术的改进，有些学者探讨通过介入技术治疗肝胆管结石、经皮经肝胆道镜（PTCS）是治疗经皮经肝穿刺胆道引流（PTCD）基础上进行瘘道扩张后利用胆道镜结合现代高科技的碎石、取石设备及引流支架对肝胆结石进行治疗，简单、有效、安全、易重复进行，特别适合于年老体弱、不适合或不愿意行传统手术者及有多次手术史、其他内镜治疗效果欠佳的患者，是一种非常有前途的肝胆疾病治疗手段。此方法联合EST或机械碎石，结石取净率可达98.5%。但此方法须先经PTCD留置引流管1周后，再行窦道探条扩张术，逐步将窦道扩张至F16~22,一般须2~3周后可能行PTCS治疗，较为费时，而且 可出现并发症如腹腔内出血、胆道出血、胆漏、胆道感染、胆汁性腹膜炎、窦道穿孔等，而且患者需要更长时间接受X线的辐射。

5. 【多种微创技术联合应用】
    由于肝胆结石病情复杂，病理差别大，往往需要多种微创手段联合，才能提高疗效。
5.1腹腔镜与胆道镜联合应用
   腹腔镜、胆道镜的联合应用不仅为取石提供操作通道，而且能直视胆管内部情况，观察有无残石，但该手术难度较大，对胆总管切开取石及缝合等技术要求较高，帮要求术者应具有扎实的胆管解剖基础、胆管手术经验和较熟练的腹腔镜下操作技术及胆管镜取石技术。[湖南中医药大学第一附属医院微创外科中心主任张文兴具备多镜联合治疗肝胆结石手术的实力]腹腔镜胆总管取石术并不能完全替开腹胆总管取石术，适宜于肝内结石少者。
    目前，多数是腹腔镜胆囊切除术后，经胆囊管或切开胆总管胆道取石。前者经扩张的胆囊管置入胆道镜或超细胆道镜取出胆管内结石，或采用激光、液电碎石方法粉碎后冲洗排出。
5.2【腹腔镜、十二指肠镜、胆道镜三镜联合应用】
    肝内外胆管结石合并急性胆管炎、应先做ERCP确定胆管结石则行EST或ENBD,行胆总管减压、引流，利于控制胆系感染。度过危险期后，再考虑实施腹腔镜手术，术中应用胆道镜取出肝内胆管结石。[湖南中医药大学第一附属医院微创外科中心张文兴主任三镜联合治疗肝胆结石媒体报道]