胆囊结石合并肝外胆管结石，微创手术“镜到病除”！

我国成人胆囊结石发病率为10.0%～16.2%，其中胆囊结石继发胆总管结石占18.5%。传统治疗方式大多是开腹胆囊切除、胆道探查T管引流，手术创伤大，恢复时间长。不仅如此，单纯胆道探查手术残石发生率高，使用胆道探子“盲探”还可能出现出血、胆道穿孔、十二指肠穿孔等严重并发症。

近几十年来，随着腹腔镜、胆道镜及消化内镜技术、设备的发展，外科医师经验的积累，胆囊结石合并胆总管结石的外科微创治疗方法不断涌现，由最初开腹手术中使用胆道镜探查，到腹腔镜联合ERCP分步或同期手术、腹腔镜联合胆道镜的“双镜”联合一期手术，再到腹腔镜或机器人辅助手术、胆道镜、十二指肠镜“三镜”联合手术，结石取净率在逐步提高，而手术创伤在逐渐减少，术中取石的通道也由胆总管切开发展到联合ERCP经十二指肠乳头、腹腔镜下经胆囊管等多种通道取石。

那么面对上述多种微创技术选择，胆囊结石合并胆总管结石患者应需要采用何种手段治疗呢？简而言之——个体化治疗，也就是说应依据患者具体病情做个体化拟定。但大致的手术方式有如下几种：

1.LC（腹腔镜下胆囊切除术）联合ERCP（内镜逆行胆管造影术）

ERCP胆总管取石后2周内行LC的序贯治疗是欧洲胃肠内镜指南推荐的治疗方式。对胆总管直径要求不高，患者术后康复快，住院时间及手术时间短，但胆总管内结石一般须<1.0cm，不超过3个。若结石直径较大，常需配合碎石再取石，手术时间长，易出现取石失败，EST（内镜下胆管下段Oddi括约肌切开）后出血、急性胰腺炎并发症发生率升高，而且会影响乳头括约肌功能，甚至造成Oddi括约肌损伤，远期并发症较多。ERCP取石后仍有胆囊炎和结石脱落的风险，具体在ERCP后多长时间行LC需根据患者情况决定。ERCP取石顺利，明确无结石存留、病情稳定的，可在72h内行LC，如合并症较重，可在症状缓解后行LC，LC术前需经ENBD（鼻胆管引流术）管再次造影了解胆总管有无结石残留。

LC术后行ERCP治疗一般用于胆囊结石行LC术后又发现胆总管结石的补救性治疗。LC术后行ERCP取石不仅对内镜医师技术水平要求增高，而且易发生取石失败、胆囊管胆漏等并发症。因此，如果术前明确存在胆总管结石，很少采用先LC再行ERCP取石的手术方案。LC术中联合ERCP治疗需要具备数字减影血管造影+腹腔镜复合手术室，术中对外科医师和内镜医师的配合和技术要求高，普及度不高。优势在对于胆囊炎症重、胆囊三角解剖不清时，术中的ERCP能使术者了解胆总管的位置，避免误伤胆总管。

2.腹腔镜联合胆道镜胆总管探查

腹腔镜联合胆道镜胆总管探查（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）通常适用于胆总管扩张患者，对结石大小及数目并无明显限制。扩张胆管直径应>8mm，便于手术中胆总管探查取石与缝合。肝外胆管过细不利于胆道镜置入检查，且易造成胆管狭窄；经胆总管前壁切开探查取石可经胆道镜冲洗，利用水流将结石经切口冲出胆管，对于巨大结石可碎石后取石，利用取石网篮取石更为便利，术中胆道镜技术对于取石有关键性作用。放置T管引流带管时间应较开腹手术延长，我院肝胆外科团队一般术后放置T管6周后造影或行胆道镜检查，无结石方拔管。如一期缝合胆总管，则需胆管直径>1cm，术中取净胆管结石，胆管内壁炎症较轻，Oddi括约肌功能良好。经胆囊管取石需胆囊管条件好，解剖清晰、牵拉后无扭曲、直径>4mm、汇入胆总管的右侧，肝外胆管结石最好位于胆囊管汇合处下方，结石直径<6mm，结石数目一般少于5枚；如结石位于肝总管、直径大、数目多，取石难度大，经胆囊管取石耗时长，可能出现胆管撕裂、残余结石等并发症，反而不如直接经胆总管切开取石。与围手术期ERCP相比，LCBDE在疗效、死亡率或发病率方面差异无统计学意义，但LCBDE不破坏Oddi括约肌，无EST相关乳头出血、胰腺炎等并发症，在住院时间和费用上均有优势。

3.“三镜”联合治疗

通常所指的“三镜”联合治疗是术前ENBD（鼻胆管引流术），放置鼻胆管于胆总管内，二期行LC、胆总管探查取石、一期缝合，ENBD在有条件的单位也可术中同时进行。优点是不用T管，且避免了EST或EPBD对Oddi括约肌的损伤，减少远期并发症。但二次手术增加了患者的痛苦。我院肝胆外科团队采用术中联合使用腹腔镜、胆道镜及十二指肠镜的“三镜”联合方式，腹腔镜完成胆囊切除与胆总管切开，胆道镜经剑突下戳孔处完成胆总管内结石的取出，再顺行放置ENBD管，由内镜医师配合，使用十二指肠镜在十二指肠乳头将从胆总管伸出的ENBD导丝拉出鼻腔，顺导丝置入ENBD管，腔镜直视下保证ENBD管位于胆总管内，退出导丝、固定鼻部管道，一期缝合胆总管。这种方式既避免了Oddi括约肌的损伤，又不用透视介入设备，不用逆行插管，降低对内镜医师的技术要求，同时一期完成治疗，减少副损伤，缩短康复时间，节省治疗费用。