微创治疗肝胆管结石的进展

 　　肝胆管结石在我国是常见病和难治性胆道疾病, 发病率在结石性胆道疾病中达80%以上，具有病变广泛、病情复杂、并发症发生率高、术后残留结石或复 发率高的特点。肝胆管结石的传统疗法主要采用开腹手术。随着内镜及腹腔镜技术的日臻成熟,微创外科改变着我国传统胆道外科的格局,微创治疗不仅仅用于胆囊结石和肝外胆管结石,而且还用于肝胆管结石的治疗。迄今为止,肝胆管结石的微创外科治疗主要包括腔镜外科、内镜外科等。

1　十二指肠镜的应用

   对于肝胆管结石,术前可通过十二指肠镜逆行胰胆管造影术(endoscopicretrograde cholangiopancreatography,ERCP)、Oddi括约肌切开术 (endoscopicsphincterotomy,EST)、内镜鼻胆管引流术 (endoscopicnasobiliarydrainge,ENBD)等,准确了解胆道病变并取出结石。

1.1　EST或乳头括约肌球囊扩张术

    文献报道取石成功率为80%～90%。该疗法的关键是合理掌握切口的位置和长度,顺利取出或排出胆管内结石,减少并发症的发生。EST的切口有大、中、小3种。切开括约肌使其开口扩大,结石自然排出,或用各种方法取出结石。EST的切口越大,胆总管结石取出越容易,胆汁引流越通畅,胆总管结石复发率越低。如遇大结石或结石嵌顿者,不能强行牵拉,可先行机械碎石。此方法对直径<1.0cm的结石,尤其是<0.5cm的结石较为有效,有效率80%～91%,治愈率36%～83%。对结石直径>1.0cm的患者效果较差,且容易引起结石嵌顿,并发化脓性胆管炎或胆源性胰腺炎,但在有机械碎石网篮条件下,2～3cm大结石仍能够粉碎后成功取出。EST联合利胆排石中药治疗肝胆结石,可提高疗效。

1.2　经鼻胆管置管灌注溶石

   将有效的溶石剂经导管注入胆道系统,直接接触胆石,获得溶石的效果,溶石有效率达95.3%,具有创伤小,并发症少,对患者体质要求低等优点。2　腹腔镜治疗肝胆管结石

2.1　腹腔镜下肝叶切除术

   肝叶/段切除术是治疗肝胆管结石重要方式之一。1996年Azagra等[6]报道首例腹腔镜下肝左外叶切除术获得成功,开创了腹腔镜肝叶切除的新纪元。随着腔镜技术的进步及设备的改进,腹腔镜下肝叶切除也被用于治疗肝胆管结石,主要用于左肝和右前叶切除 适应证:肝内胆管结石;肝内病灶纤维化萎缩;虽无明显肝脏表面纤维化萎缩,但合并胆管狭窄,结石无法取净,而且相对比较局限,病灶位于左叶或右叶下段,尤其以左叶最适宜;不需要胆管整形者。

2.2　腹腔镜下胆管切开取石、T管引流术

    对于肝内胆管结石但无胆管狭窄,可采用腹腔镜胆总管切开取石、T管引流术。在腹腔镜下,左右肝管主干中的结石比较容易取出,但在其分支中的结石取出比较困难,残余的结石可留待术后经T管窦道纤维胆道镜取石。

2.3　腹腔镜下胆总管十二指肠吻合术

    适应于胆总管下端不通畅、比较年老的胆管结石的患者,目前报道例数较少,且存在返流性胆管炎之弊而有争议,但标志着腹腔镜治疗适应证进一步拓宽

3　纤维胆道镜的应用

传统方法治疗肝胆管结石术后残留结石发生率可高达30%～90%,且具有很大的盲目性和局限性可引起胆管损伤、胆道出血、Oddi括约肌和十二指肠损伤等并发症。术中、术后纤维胆道镜的应用,对于提高肝胆管结石的外科疗效具有重要的价值,可使胆管结石的残石率降至0～2.8%。有研究认为：术中纤胆镜取石优于术后经T管窦道纤胆镜取石;对肝内胆管结石手术的术式选择具有指导作用;术后经T管窦道纤胆镜取石是治疗肝内胆管残余结石的主要手段。

3.1　术中应用纤维胆道镜

手术取净结石是肝胆管结石手术治疗的核心。有报道术中使用与未使用胆道镜的残石率存在明显差异。胆道镜联合肝切除术清除结石更彻底,可明显提高疗效。术中应用纤维胆道镜的价值在于可观察肝内外胆管的全貌,了解有无结石或蛔虫残留、肝内胆管相对狭窄及胆道内新生物的存在。对肝内Ⅰ、Ⅱ级胆管结石可在胆道镜直视下取石。对Ⅲ级胆管或较大嵌顿结石可在碎石或冲洗至较大肝管后取石。对于较大的肝胆管结石取出困难者,往往需要碎石后方可取出。

    3.2　术后应用纤维胆道镜

   术后经纤维胆道镜取石、碎石是肝胆管残留和(或)再发结石治疗的补救措施,结石取净率达97.0%～99.2%。因此,主张胆道手术后应常规行纤维胆道镜检查,以防遗漏结石和未处理的胆管狭窄。纤维胆道镜取石一般在术后4～6周开始,经T管形成的窦道,胆肠吻合术留置皮下的空肠盲袢和扩张的PTCD窦道实施取石。纤维胆道镜能直视肝内I～Ⅳ级胆管的全貌,窥视胆管狭窄的程度和位置以及黏膜病变,鉴别胆管内的血块、蛔虫、肿物、气泡、结石和明确结石的大小、形态和位置,可直视下进行取石和胆管扩张治疗,克服常规器械取石的盲区,有效降低结石残留。镜下液电或激光碎石术可提高取石效率[10],起到外科手术所起不到的作用。

4　介入治疗

    随着介入器械的进步以及介入操作技术的改进,有些学者探讨通过介入技术治疗肝胆管结石。经皮经肝胆道镜(percutaneoustranshepaticcholangioscopy, PTCS)是在经皮经肝穿刺胆道引流(percutaneoutranshepaticdrainage,PTCD)基础上进行瘘道扩张后利用胆道镜结合现代高科技的碎石、取石设备及引流支架对肝胆结石进行治疗,简单、有效、安全、易重复进行,特别适合于年老体弱、不适合或不愿意行传统手术者及有多次手术史、其他内镜治疗效果欠佳的患者,是一种非常有前途的肝胆疾病治疗手段。此方法联合EST或机械碎石,结石取净率可达98.5%。但此方法须先经PTCD留置引流管1周后,再行窦道探条扩张术,逐步将窦道扩张至F16～22,一般须2～3周后才能行PTCS治疗,较为费时,而且可出现并发症如腹腔内出血、胆道出血、胆漏、胆道感染、胆汁性腹膜炎、窦道穿孔等,而且患者需要较长时间接受X线的辐射。

5　多种微创技术联合应用

   由于肝胆结石病情复杂,病理差别大,往往需要多种微创手段联合,才能提高疗效。

5.1　腹腔镜与胆道镜联合应用

   腹腔镜、胆管镜的联合应用不仅为取石提供操作通道,而且能直视胆管内部情况,观察有无残石,但该手术难度较大,对胆总管切开取石及缝合等技术要求较高,故要求术者应具有扎实的胆管解剖基础、胆管手术经验和较熟练的腹腔镜下操作技术及胆管镜取石技术。腹腔镜胆总管取石术并不能完全替代开腹胆总管取石术,适宜于肝内结石少者。

目前,多数是腹腔镜胆囊切除术后,经胆囊管或切开胆总管胆道镜取石。前者经扩张的胆囊管置入胆道镜或超细胆道镜取出胆管内结石,或采用激光、液电碎石方法粉碎后冲洗排出。

5.2　腹腔镜、十二指肠镜、胆道镜三镜联合应用

肝内外胆管结石合并急性胆管炎,应先做ERCP确定胆管结石则行EST或ENBD,行胆总管减压、引流,利于控制胆系感染。度过危险期后,再考虑实施腹腔镜手术,术中应用胆道镜取出肝内胆管结石。