切口疝的微创－腔镜治疗

切口疝定义：临床体检可触及或影像学检查可显示的原手术切口下的腹壁缺损，可伴有或不伴腹壁 包块。——欧洲疝学会概念： 腹壁切口疝不能自愈，均需手术治疗。腹壁切口疝发生率 2%～11%，是腹部手术常见并发症。单纯缝合修补术后复发率 30%～50%，治疗效果不满意。江西省武警总队医院普外科黄海林

腹部切口疝的主要症状：腹壁切口处有可复性肿块出现。肿块通常在站立位或用力时更为明显平卧休息则缩小或消失。包块还纳后，瘢痕区深部可触及腹壁缺损。较大的切口疝有腹部牵拉感。伴食欲减退、恶心，便秘，腹部隐痛等表现。多数切口疝无完整疝囊，故疝内容物常可以与腹膜外腹壁组织粘连而成为难复性疝，有时还伴有部分性肠梗阻。根据患者的手术史结合切口处症状，切口疝诊断并不困难，必要时可以进行B超或者腹部CT检查予以确诊。

切口疝的原因：腹壁切口疝的形成主要与手术时患者的全身因素和局部因素有关。全身因素有：年龄偏大、慢性消耗性疾病、低蛋白血症、营养不良等；局部因素有：切口感染、切口裂开、损伤腹壁神经肌肉使腹壁薄弱、腹壁大块缺损、关腹时张力过高、麻醉不全致组织撕脱、腹膜缝合不严、缝合组织错位、切口内血肿、积液以及术后用力咳嗽等。其中，切口感染是切口疝发生的主要原因。

切口疝的治疗：由于切口疝绝大部分没有腹膜，腹内脏器和组织易与疝壁粘连，故患者常会出现腹部隐痛、不适或因粘连较重出现肠梗阻等。较大的切口疝如长时间没有得到治疗，疝囊会越来越大，出现疝囊皮肤糜烂，甚至破溃，不仅影响患者的生活质量，而且给手术治疗带来很大的困难。更危险的是，手术修补腹壁缺损后，原来突出在外的腹腔脏器和组织重新回纳腹腔，增加了腹腔内压力，限制了膈肌的运动，可引起呼吸功能不全甚至致命。所以切口疝的治疗要尽早。

腹部切口疝的治疗以手术为主，腹壁切口疝不可能自行愈合。

当切口疝被确诊后，应该及时进行治疗，除非有禁忌症而无法治疗。治疗最佳时机通常在上次手术半年后，因为半年后原切口内潜在的感染因素已消失，疤痕也已稳定，为修补的成功提供了保障。

腹腔镜技术开展十余年来，使得传统外科的许多观念发生改变。目前大部分的切口疝治疗是在腹腔镜下完成的。优势在于是真正在缺损的下方进行无张力的修补，并可以发现常规开放手术难以发现的隐匿切口疝以进行修补，较常规开放手术的术后并发症率明显降低。

腹壁切口疝手术方式选择：切口疝术式有传统的直接组织缝合和人工材料修补术两种（无张力修补术）。前者在发达地区已经少有使用，因为直接缝合组织，复发率很高，术后疼痛较重。人工材料修补术是当前国际公认的治疗方法，大致有两种补片选择，一种是放置于腹膜外，用以加强腹壁肌层的聚丙烯补片，这类补片价格便宜，但是手术分离面积大，补片放置于腹壁内，患者异物感明显。另一种是可以放置于腹腔内的防粘连补片，手术大致方法是：清理分离粘连于腹壁疝环部分的腹腔内组织或脏器，显露疝环，选择适当的防粘连补片固定于腹壁内，加强腹壁强度组织腹腔内容物疝出。这种补片价格偏贵，但是手术创伤小，恢复快，最为重要的是复发率大大降低，是目前推荐使用的手术方式。

腹壁切口疝治疗进展： 

腹腔镜的发展，是腔镜下疝修补成为可能。对于切口疝患者是很好的选择，这是一种微创手术。手术不需要开刀，尤其是那些有过开刀手术经历对开放术式产生一定的恐惧的患者。只需要在腹部打1个直径1cm和两个直径0.5cm的戳口，置入腔镜和器械在电视腔镜直视下进行手术，分离粘连、修复缺损、固定补片。术后患者恢复时间大大缩短，顺利的话手术后几天即可出院。

我科在治疗腹壁切口疝有丰富的手术经验，微创-腹腔镜术式创伤小、效果好、值得推荐，我们根据患者的具体病情提供个体化的治疗方案

腹壁切口疝相关知识：

 发病因素：

 1、全身性因素：高龄、糖尿病、肥胖、肿瘤、营养不良、腹水、黄疸、使用类固醇激素等影响切口愈合。

2、腹压增高因素：咳喘、排便困难、排尿困难、负重等。

3、切口缝合技术、切口感染、消化道瘘等。

根据疝环缺损的长径分类：

1、小切口疝 ＜3cm;

2、中切口疝 3～5cm；

3、大切口疝 5～10cm；

4、巨大切口疝 ≥10cm。

    疝环缺损大小↑—病人痛苦↑—修补困难↑—复发疝↑

根据切口疝部位分类：

1、中线切口疝：脐上、脐下、脐上下中线切口疝。

2、侧腹壁切口疝：肋缘下、腹股沟区、肋髂间区切口疝。

修补手术时机：

1、无切口感染史的初发切口疝和复发切口疝——3～6月。

2、有切口感染史的初发切口疝和复发切口疝——1年（愈合后）。

3、使用人工材料修补并感染所致复发切口疝：切口愈合1年后，细菌培养。

修补手术原则：

1、小切口疝 — 连续缝合修补技术，单股非吸收缝线，缝线长度与缺损长度比例 4∶1。

2、中切口疝 — 缝合关闭缺损有张力时，使用人工材料补片。

3、大和巨大切口疝 —人工材料无张力修补。

    手术前准备：

1、改善全身情况，纠正疝诱发因素。

2、呼吸功能准备。

3、腹腔减容准备： 巨大切口疝——腹腔室隔综合征。人工气腹、腹带束扎准备2-3周（膈肌抬高）。

4、预防性应用抗菌素。

5、肠道准备。

6、术前胃管、尿管减压。

手术方法：

 1、肌前补片修补法(Onlay修补法)。

 2、疝环缺损补片修补法(Inlay修补法)，复发率 10%-20%。

 3、肌后筋膜前或腹膜前补片修补法(Sublay修补法)，复发率 10%。

 4、腹腔内补片修补法(Intraperitoneal修补法) ——首选术式 开放法 （复发率＜10%） 腹腔镜法（复发率＜5%） 

人工补片材料：

1、大孔隙网片— 刺激组织生长，巨噬细胞通过。

2、小孔隙网片— 减少脏器粘连，阻止细菌穿过。

3、复合补片— Composix：聚丙烯+膨化聚四氟乙烯。 -----腹腔内修补材料！

4、可吸收补片— 污染切口暂时修补。

腹腔内补片修补法的优点：

不需腹膜前的广泛分离-----（缺血坏死）

引流不是必需的

减少血清肿的可能

最少的游离减少了感染的机会

缩短手术时间

病人恢复迅速

符合生物工程力学原理-----复发率低

腹腔镜切口疝修补术

Le Blanc 等----首先报道 1993年 Surg Laparosc Endosc，3（1）：39-41。

美国疝外科年会----积极倡导

2004年第三届全国疝和腹壁外科学术会----手术演示 2004年

腹腔镜切口疝修补手术指征：

适应证：

需要采用补片行无张力修补的切口疝----大或巨大切口疝。（单纯缝合修补时有张力的中切口疝）

禁忌证：

1、心肺功能不全或其他不能耐受全麻及腹腔镜手术的疾病。

2、切口疝巨大，腹腔镜手术操作空间不足。

3、腹腔内广泛致密粘连，无法穿刺套管。

4、急腹症、腹腔感染或腹水等不适合植入补片的其他情况。

术后处理

注意早期呼吸支持。

非腹壁贯穿缝合固定----疼痛不著。

疝缺损处加压腹带束扎，注意浆液肿。

继续应用抗生素。

腹腔镜与开放修补手术比较：

1. 手术入路远离原切口疝，减少植入材料感染。

2. 腹壁组织不需广泛游离，保存腹壁强度。

3. 气腹中游离疝内容物更直观、安全。

4. 腹腔内钛钉固定补片，张力均匀分散减低。

5. 补片区域无切口，不必放引流，减少感染。

6.不需腹壁贯穿缝合固定补片，术后疼痛轻。

7. 腹腔内易于发现隐匿性“针孔疝”。

8. 遵循腹壁疝外科原则，发挥腹腔镜手术优点。