微创治疗腹壁复发疝中值得关注的问题

　　无张力疝修补理念应用的20余年来，腹壁疝中常见的腹股沟疝、切口疝、造口旁疝、脐疝等的治疗方法有了很大的发展，修补效果也取得了长足的进步。但是，各类原发腹壁疝术后仍然有复发病例的出现，而复发疝仍然需要手术治疗，且复发疝术后的再复发率远远大于原发疝修补术后的复发率，手术难度及并发症也明显增加。因此，选择合适的手术方式处理复发疝，对于减少术后复发等问题非常重要，微创手术自然是选择之一。笔者对适宜选择微创手术的患者类型以及手术中需要注意的问题进行了探讨，报道如下。

1　复发疝微创术式的选择

1.1　复发腹股沟疝

　　腹股沟疝在腹壁疝中最常见，修补术后复发的病例也相对较多。其原手术方式多样，而选择何种再次修补术式与原手术方式密切相关。以是否使用补片对修补术进行分类，可分为纯组织修补术〔如巴西尼术（Bassinia术）、Shouldice术等〕和使用补片的疝修补术〔如李金斯坦术（Lichtenstien术）、网塞修补术、Stoppa术、Kugel术、全腹膜外（TEP）的腹腔镜下腹股沟疝补片修补术及经腹腹膜外（TAPP）的腹腔镜下腹股沟疝补片修补术〕。使用补片的疝修补术式根据补片的放置部位可分为腹横筋膜前修补术（如Lichtenstien术）、腹横筋膜后修补术（又称腹膜前修补术，包括开放的Stoppa术、Kugel术、改良的Kugel术、TEP疝修补术及TAPP疝修补术）及腹腔内修补术〔如完全腹腔内补片修补术（IPOM）〕。其中腹膜前修补术根据手术入路还可分为前入路（如Stoppa术、Kugel术及改良的Kugel术）和后入路（如TEP疝修补术和TAPP疝修补术）。
　　对原手术方式不同的复发腹股沟疝，再次修补的术式选择不同。①由于纯组织修补术及腹横筋膜前补片修补均为开放的类似于前入路的手术，会导致腹股沟局部区域的瘢痕粘连、解剖层次混乱不清，且经历多次手术者这种情况会更明显。因此，再次选择前入路手术修补通常比较困难，而后入路微创术式（如TEP疝修补术和TAPP术疝修补）可以避开解剖混乱的区域，可较方便地明确疝复发的位置及原因，使补片能够确切放置。因此，后入路微创术式是这类复发腹股沟疝患者较好的术式选择。②对于原手术为腹膜前修补术（如TEP疝修补术、TAPP疝修补术、改良的Kugl术、Stoppa术等）的各类腹股沟复发疝，再次分离腹膜前间隙比较困难。TEP疝修补术常由于难以分离粘连以建立腹膜前空间，而不得已转变手术方式。TAPP疝修补术虽然也面临腹膜前空间进入困难的问题，但是其不会因腹膜破裂导致的手术空间破坏而中止手术；而且TAPP疝修补术对于疝复发的位置和种类可直接进行观察，使修补可以做到有的放矢，减少对附近组织的损伤，因此是后入路术后复发病例可选择的微创术式。③如果部分病例腹膜因完全粘连而不能分离，TAPP疝修补术也因此无法完成，则IPOM术是可以选择的微创术式。需要说明的是，网塞修补术后的腹股沟复发疝病例经常出现补片与腹膜粘连较多且致密，分离腹膜前间隙和保持腹膜完整比较困难，从而难以保证TEP疝修补术中的手术空间；而TAPP疝修补术因为是在腹腔内分离腹膜前空间，腹膜的破损不会影响手术操作空间，是网塞修补术后各类腹股沟复发疝较好的选择。
1.2　复发切口疝
　　切口疝的手术方式包括纯组织缝合修补及补片修补术，补片修补术又分为开放修补术和腹腔镜下修补术两种。在行微创IPOM术时，纯组织缝合修补术后复发的切口疝与原发切口疝的手术操作没有太多的不同。对于补片修补术而言，不论是肌筋膜前修补法（Onlay法）或肌筋膜后修补法（Sublay法）术后复发的病例，还是开放的腹腔内修补术（如IPOM术）后复发的病例，微创的IPOM术仍是合适的选择。
1.3　复发造口旁疝
　　因造口旁疝行纯组织缝合修补的效果较差，并发症多，因此不论原修补术为何术式，腹腔镜下的补片修补术都是首选，包括Keyhole法、Sugarbaker法、Sandwich法及造口重建的腹腔镜下造口旁疝补片修补术（Lap-re-do术）。补片修补术后复发病例的情况则相对复杂些。一般而言，对腹膜外补片修补术后复发的病例，Keyhole法、Sugarbaker法、Sandwich法及Lap-re-do术都是可选项；而对腹腔内补片修补术后复发的病例，复发多因造口肠管通过的补片孔隙增大、形成缺损引起，可根据造口肠管与腹壁夹角的大小，采取Keyhole法或者Sugarbaker法修补。当然，若疝囊内有过长的造口肠管盘踞其内，则最好采取Lap-re-do术式。Lap-re-do术是笔者将微创补片修补术与开放造口原位重建相结合而创造的术式，其特点是：造口要在原位拆除后重建，术中可以完全游离并切除盘曲在疝囊内的冗长的造口肠管，还可对疝环和疝囊进行确切的缝合关闭；其优点是：术后腹壁外观可恢复到造口时的初始状态，因造口肠管盘绕引起的排便功能障碍也可得到改善，且确切的疝环缝合使得术后的复发率更低。

2　原补片的处理

2.1　复发腹股沟疝
　　对腹股沟疝而言，既往修补所用的补片是取出还是部分或全部留存，是与新补片桥接还是行覆盖重叠修补，与既往补片的类型、补片与周围组织的粘连整合程度、新修补手术的方法、新补片的置入位置等有关。由于Lichtenstien术的补片置于腹横筋膜前，再次行微创的腹膜前修补术时并不会涉及原补片，故原补片不需处理。而行网塞修补的病例则不同，由于网塞已部分与腹膜粘连，甚至与精索及输精管都有难以分离的粘连，因此行TAPP疝修补术时，可沿网塞周边分离腹膜，尽量避免分离与网塞粘连的部分，以减少精索、输精管等重要结构的损伤。但有时网塞过于妨碍补片的正确放置和平铺，则需要将网塞突入腹膜前的部分予以剪除或电切，切除时注意不要损伤精索及输精管。有些病例的补片粘连甚至涉及部分髂血管，必须仔细分离以避免损伤。
2.2　复发切口疝
　　对切口疝行补片修补术后复发的病例，当原补片修补术是腹膜外修补时，可行腹腔镜下的腹腔内补片修补术，因其不会涉及原补片的处理问题。若原手术为IPOM术，则术后复发往往是因为原补片的皱缩或边缘卷折未能完全覆盖缺损而导致的。再次手术时，因原补片大多已有腹壁组织长入，故较难拆除；再者，原补片毕竟覆盖、加强了部分缺损，因此一般可不拆除原补片；但是若部分补片过于皱缩成团，影响再次修补时补片的平铺放置，则应尽量剪去这部分原补片。
2.3　复发造口旁疝
　　对于造口旁疝，若是腹膜外补片修补术后复发的病例，则可采取腹膜内的微创补片修补手术，因其不涉及原补片。若原修补术采用的是Keyhole法、Sugarbaker法、Sandwich法等腹腔内修补术式，由于原补片对原造口旁疝缺损的覆盖及加强还是有部分作用的，因此若再次修补手术采取Sugarbaker法修补时，只需再次修补缺损部位，而不必强求拆除原补片；但如果再次修补手术选择Lap-re-do术，则最好拆去原补片，以便能做到完全游离造口肠管，确切缝合疝环，进行彻底的修补。另外，对原手术使用的是膨体聚四氟乙烯（e-PTFE）材质补片者，如果再次手术修补时出现术中肠管损伤，则必须去除原补片，这是避免术后发生延迟性补片感染的最好办法。

3　新放置补片的固定

3.1　复发腹股沟疝
　　对于纯组织缝合修补及腹横筋膜前补片修补术后复发的腹股沟疝病例，在采取TEP及TAPP疝修补术时，补片固定与否与对原发腹股沟疝的处理是一致的。通常斜疝可以不予固定。如果是直疝，因其缺损直面腹腔（类似于切口疝），可能会因腹腔压力而直接将补片推入直疝缺损内，导致补片挛缩，进而复发。在疝环较大（如大于10cm）的患者这种情况发生的可能性更大。因此，对该类患者，固定补片是必要的，一般可将补片下边缘固定于耻骨梳上，上边缘固定于弓状缘上。原手术为腹膜前修补术者若采取TAPP疝修补术进行再次修补，则需要固定补片，可将补片固定于耻骨梳及原补片上。有时，由于这一区域的腹膜前间隙建立较难，所选的修补补片不能像原发疝时的那么大，因此，需要通过固定使略小的补片得以修补覆盖良好。
3.2　复发切口疝
　　对复发的切口疝，若原术式为腹膜外修补术，其再行腹腔镜下IPOM修补术时的补片固定与原发切口疝相类似，通常以螺旋钉或辅以悬吊的方法固定补片。对腹壁边缘的切口疝，补片需要固定在一些特殊部位上，如耻骨梳、髂骨等。若原术式是IPOM术，则原补片不需要取出，新补片也可借助原补片，将其作为固定的附着点。有一点必须强调，在放置补片前尽量将疝环缝合，但不能完全缝合，也可尽量缩小疝环，再覆盖补片予以加强，这样补片与组织的搭接面积增大，修补效果会更好。
3.3　复发造口旁疝
　　对于复发的造口旁疝，若原术式为腹膜外修补术，其再行腹腔镜下补片修补术时（包括Keyhole法、Sugarbaker法、Sandwich法及Lap-re-do术）的补片固定与原发造口旁疝修补相类似，使用螺旋钉或辅以悬吊的方法固定补片。若原手术方式采取的是腹腔镜下补片修补术，则再次修补仍采取腹腔镜下补片修补术；原补片未取出的患者，根据术中具体情况，新置入补片可部分依托于原补片固定，仍然采取螺旋钉或悬吊的方法。

4　分离粘连时避免组织损伤应注意的问题

4.1　复发腹股沟疝
　　对于复发腹股沟疝，若原手术不涉及腹膜前结构，则分离腹膜前空间的问题不大。在临床上，经常遇到网塞修补后复发的病例，其网塞会经过内环口或直疝三角直接造成与腹膜、精索和输精管的致密粘连。对这部分患者，笔者建议，不强行分离粘连，分离腹膜前间隙时绕开粘连处即可，尽量避免因分离粘连造成精索和输精管的损伤。
4.2　复发切口疝
　　对复发切口疝，若原修补手术为腹膜外修补术，则再手术时的分离粘连与原发切口疝没有太大的区别。若原手术为IPOM术，则可发现肠管与复合补片有粘连，但大多数的粘连并不紧密，分离相对简单；若有致密粘连，分离后必须仔细检查肠管，有怀疑损伤处即应缝合修补，以确保肠管的安全，对于造口旁疝的粘连处理也是同样的道理。
4.3　复发造口旁疝
　　在造口旁疝的微创修补术中，分离粘连操作与切口疝的略有不同。对于使用Keyhole法、Sugarb-aker法或Sandwich法修补的病例，特别要求不要损伤造口肠管及其系膜血供，否则就要被迫重新行结肠造口。造口肠管往往与其他进入疝囊的肠管及网膜组织不易区分，造成粘连分离困难，极易损伤造口肠管，因此需要术者仔细分辨解剖结构，多用剪刀锐性分离，发现损伤时及时修补。笔者将腹腔镜下造口修补术与造口重做相结合，创造了新的手术方式：即Lap-re-do术，其特点是不再过多担心造口肠管及其系膜损伤，因其可通过造口重做将损伤肠管去除或修补，且可充分游离和切除盘绕在疝囊内的冗长的造口肠管，使得术后的外观更好，排便功能得以改善。
　　总之，因微创疝修补术所具有的优势，其仍是各类复发疝再次修补时选择较多的术式。但对不同的复发疝，在手术细节上仍有较多需要积累经验的地方，以求达到更好的手术效果。