锐意进取，开拓创新_普外微创外科微创技术发展略记

    湖南中医药大学第一附属医院普外微创外科主任张文兴作为同龄人中的佼佼者, 有幸赶上了这场微创外科技术革命的风头，医学院毕业后，先后在上海第二军医大学长海医院进修肝胆外科及内镜外科，早在1995年，就成功地将腹腔镜应用于胆囊切除术，并日益精进。2005年5月调入湖南中医药大学第一临床医院工作，先后成立湖南省中西医结合微创外科治疗中心和内镜中心，担任微创外科中心主任与内镜中心主任一职，并兼任国际腹腔镜内镜医师学会（SLS）会员，腹腔镜外科杂志编委，中华内镜杂志编委数职。20年时间过去了，张文兴主任在微创外科领域孜孜不倦的探索着、追求着，已主持完成腹腔镜手术近两万例，开展手术种类60余种，其中开展腹腔镜胆囊切除手术一万余例。同时，还拓展了腹腔镜外科手术的新领域，开展了腹腔镜疝修补术、腹腔镜结直肠切除术、腹腔镜胃癌根治术、腹腔镜脾切除术、腹腔镜胃转流手术等手术,腹腔镜下甲状腺切除术与二孔微型腹腔镜胆囊切除术以及三镜联合治疗胆管结石。

    近年来，具有创伤小、恢复快、痛苦轻、治愈率高等优点的微创外科发展迅速。腹腔镜作为微创外科的代表，在外科领域被广泛应用，涉及许多病种和手术，受到患者欢迎，而且随着科学技术的不断进步，手术器械改进创新，腹腔镜的施展空间已越来越大，正在向更广泛的领域发展。湖南中医药大学第一附属医院外科自21世纪初开展微创手术以来，不断拓展微创外科手术的新领域，除了常规开展的腹腔镜肝胆系统手术：胆囊切除术，胆总管切开取石术，肝囊肿开窗引流术，肝脓肿引流术，胆肠内引流术等以外，还广泛开展了胃肠道肿瘤、胰腺、脾脏、甲状腺肿瘤及肝硬化门脉高压症的腹腔镜手术。

    我院曾为一位91岁老人成功实施了腹腔镜疝修补手术。老人在做病检时，CT显示疝气有15*15厘米大小，这么巨大的疝气在门诊病人中极为少见！加之老先生年事已高，同时还患有高血压，慢性支气管炎等基础疾病，如果做传统的开刀进腹手术，老人的身体能否承受得住很难想象，即便能下得了手术台，术后可能发生的一系列并发症也会要了老人的性命。思虑再三，家属们选择了湖南中医药大学第一附属医院作腹腔镜手术。入院后，医生们根据老人的身体状况，制定了严密周到的治疗方案，首先对老人的一些慢性病进行有效控制，作了充分的术前准备，手术过程中先在老人的腹部开了三个钥匙孔大小的口子，而后在全麻下实施了腹腔镜下疝修补手术，以腹腔镜的摄像系统代替肉眼直视、以细小的专用腹腔镜器械代替手指，医师通过电视屏幕完成手术，在最小的切口路径、最少的组织损伤，对机体干扰最轻的情况下，完成了疝环口的探查与修补。

   整个手术过程仅用了一个半小时，术中出血只有100ml，术后老人没有丝毫手术的痛苦，没有用一片止痛药，而且术后无肠粘连等不良并发症；术后恢复也很快，仅仅三天时间就能够进食流质，在医院住了才七天时间，老人就拆线出院高高兴兴回家疗养了。

    腹腔镜系统是一种集国际先进的内窥镜技术和图像显示技术于一身的先进医疗设备，主要由成像系统、图像传输耦合系统、显示记录和再现系统、照明系统、充气系统和手术器械六大部分组成，各个部分都有不同分工，经过医生的精巧操作，就能获得出色的手术效果。医生利用腹腔镜、消融射频仪、超声介导等设备，只需在病人的腹部切3～4个5～10毫米左右的小孔，通过探头我们看到在显示屏上，病变组织被放大4倍左右，医生通过监视屏幕就可以进行手术，避免了腹内器官的暴露，血液及体液流失更少；对腹腔内环境的干扰小，术后胃肠功能恢复更早，减少了开腹手术及易发生肠粘连等并发症。对病人其他部位基本没有损伤。手术后，一个创可贴就能盖住创口，身体恢复也很快。

临床上，有一些普通外科所无法解决的疑难病例，也可以通过腹腔镜来解决问题。40岁周先生，患肝炎后肝硬化、门脉高压、食管胃底静脉曲张破裂出血、脾肿大脾功能亢进。由于患者病史时间长、反复消化道出血，肝功能差、贫血、血小板和白细胞低、凝血机制差等情况，传统手术治疗创伤大，死亡率很高，故当患者四处求医时，很多医院都拒绝为其手术治疗。只是让其挂水服药，保守治疗，在得不到根治的情况下，稍有不慎，便反复出血，非常痛苦。后来，周先生在湖南中医药大学第一附属医院微创外科进行了腹腔镜下脾切除术和贲门周围血管断流术。手术后第三天，患者就恢复肛门排气，随后开始逐渐增加饮食。术后一周即顺利拆线出院。像周先生这种情况，如果采用传统开腹手术，其孱弱的身体根本无法承受巨大的开腹创伤，更遑论漫长恢复期中的种种意外的变数，要想恢复这么快，几乎是不可能的。

    还有一位胆总管下端切开取石术后十二指肠狭窄的患者，T管每日持续引流大量胆汁无法拔除，他辗转多家医院求医，经过十二指肠镜、胆道镜等多种微创手术操作不能解决病痛后，专家们都建议他再次开刀手术。深受开刀之苦的陈先生再也不愿意接受使他身心憔悴的大创伤手术，继续四处求医，并慕名来到我院微创外科中心。胆道镜下仅能看到如针尖一样的乳头开口，无法用常规微创手术解决问题。张文兴主任和微创中心的几位医生经过缜密的设计和无数次的体外演练，大胆采用了导丝引导、球囊扩张并方向指引、精细切开等诸多方法，终于顺利完成手术。患者术后一周造影显示胆汁流出通畅，夹管后拔除T管，无不适感，康复出院。

胆道镜下十二指肠乳头切开术具有极高的技术含量，在国内各大医院都未大量开展，能够在省内率先开展此类手术，表明我院微创手术技术跨入全国先进行列。

    目前，我科除了常规开展腹腔镜下胆囊切除术、肠粘连松解、阑尾切除术、胃穿孔修补术、肝脓肿开窗引流、疝修补术等手术外，还可以做各类微创手术，如三镜联合治疗胆管结石，微创新式保胆取石术，ERCP口腔取石术，二孔法胆囊切除术，胃癌直肠癌根除术，胸腔镜下交感神经阻断术（治疗手汗症），腹腔镜下胃转流手术（治疗Ⅱ型糖尿病），静脉曲张激光闭合术，内镜下甲状腺瘤切除术，胰尾切除术，高选迷走神经切除术，左肝外侧叶切除等腔镜手术。
    与此同时，我院微创内镜中心电子胃肠镜检查及镜下治疗技术近年来也取得长足的进步，已经积累了近万例的临床经验，可以进行无痛胃肠镜、急诊胃肠镜检查，内镜下食道静脉曲张套扎术，内镜下肠道支架及梗阻导管置入术，内镜粘膜下剥离术，结肠镜下结直肠息肉高频电切、早期结直肠肿瘤切除、结肠镜下止血等，为我们开展规范化的胃肠肿瘤综合治疗创造了有利的条件。 

腹腔镜外科的发展使外科医生制定治疗方案时有多一种的选择，同时也必将带来外科理念的深刻变革。腹腔镜外科是一个欣欣向荣的领域，是外科发展的新趋势，真正体现了外科发展微创及控创的理念。我院外一科（普外微创科）将腹腔镜、内镜技术做为一个新的发展方向大量应用，已成为微创外科的重要阵地，必将在以后的发展中为该领域做出更大的贡献。