隐匿危机：十二指肠球部溃疡穿孔的“伪装”

    41岁的李先生是个工作狂，熬夜加班是家常便饭，还烟不离手。早在8年前，他就因为胃穿孔做过手术。近日，李先生突然感到腹部一阵刀绞般的剧痛，同时还伴有呕吐症状，家人急忙拨打120，将他送往湖南中医药第一附属医院急诊。然而，入院还不到一个小时，李先生的情况就急转直下，陷入了严重的休克状态，出现呼吸急促，面色苍白，全身冷汗淋漓。

    鉴于患者病情复杂，急诊将李先生收治到医院的胃肠、甲状腺、血管外科。主治医生李澜迅速做出反应，立刻为李先生进行心电监护、面罩上氧，同时建立静脉通道快速输液，随后向刘欢副主任汇报病情指导抢救。刘欢教授在了解患者病史后，对李先生进行了仔细的身体检查，奇怪的是，上腹部仅轻微压痛，腹膜炎体征不明显、更没有“板状腹”典型的上消化道穿孔的体征。查看血常规和C反应蛋白（CRP）结果后，更是令人意外，血象和CRP均在正常范围，并没有像常见的炎症反应那样升高，急诊CT图像上也未见典型的腹腔游离气体。

    这一系列不典型的表现，让诊断陷入了僵局。通常情况下，腹腔游离气体是消化道穿孔的重要影像学标志，没有它，诊断就很难确定。但刘欢教授没有被这一情况误导，凭借丰富的临床经验，结合患者突然休克的严重症状，他判断消化道穿孔的可能性依然很大。基于对病情的判断，刘欢教授兵分两路对患者展开救治：一方面改用面罩高流量给氧，两组液体快速补液，并严密观察生命体征变化；另一方面，向主任汇报病情，并组织心内科、呼吸内科、影像科、ICU、麻醉科进行急会诊，逐一排除心脏、肺脏病变，排除手术风险。经过近2个小时的抢救，输液4000ml后，患者的生命体征逐渐趋于平稳。再次复查腹部CT时，终于从CT上明确看到了腹腔游离气体，至此，上消化道穿孔的诊断得以明确。

    经过充分的术前准备，当晚23:30，刘欢教授为患者急诊行腹腔镜探查+穿孔修补术。手术中可见上腹腔广泛粘连，肝周及上腹腔已集聚大量积脓，吸除脓液松解粘连后见十二指肠球部穿孔，大小约1.5*1.0cm，行十二指肠球部穿孔修补。经过近1.5个小时有条不紊的操作，手术顺利完成，患者安返普通病房。术后，快速康复外科理念配合中医特色治疗，患者恢复顺利，现已康复出院。刘欢教授介绍，平素体质较差病人，发病即表现得极为严重，极少数病人感染极度严重时，感染指标不一定升高，腹腔广泛粘连腹膜炎可能不典型，在某些特殊情况下，十二指肠球部溃疡穿孔不一定会出现典型的游离气体表现，比如，当穿孔非常小，气体溢出量极少，或者穿孔后很快被周围组织包裹、堵塞，气体无法进入腹腔，CT就难以捕捉到游离气体。这些情况这个病人恰好都碰到，给诊断带来困难。

     这个病例提醒大家，十二指肠球部溃疡穿孔临床症状、体征一般很典型，一般早期诊断比较容易，但有时会“伪装”起来。如果生活中出现不明原因的腹痛，尤其是本身就有不良生活习惯或胃肠道疾病隐患的人群，即便症状看似轻微，也千万不能掉以轻心。一旦出现严重不适，如休克等，必须立即就医。同时，医生也需要全面分析，综合判断，才能及时准确地诊断和治疗，挽救患者生命。