胃肠道息肉诊断与治疗

胃肠道息肉诊断与治疗

一. 胃息肉
　　(一)病理组织学分类

　　胃息肉形态学上的分类方法较多，常用的是日本山田分类法［2］，它将胃息肉分为4型：Ⅰ型最为常见，息肉形态一般呈无蒂半球形，息肉隆起与胃黏膜间角大于90°，色泽与周围黏膜相似或稍红，好发于胃窦、胃体及胃底；Ⅱ型息肉常呈半球形，无蒂，息肉隆起与胃黏膜间角近90°，表面发红，中央可见凹陷，多见于胃体、胃窦及胃底交界处；Ⅲ型息肉好发于幽门窦部，表面不规则，呈菜花样、山脉状或棒状，无蒂，息肉与黏膜间角小于90°；Ⅳ型息肉有细蒂，蒂之长短不一，表面光滑，可有糜烂或近似颗粒状，异型性显著。Ⅳ型息肉的癌变率最高，可高达25.7%。病理组织学上把胃息肉主要分为3类：(1)炎性假性息肉，约占全部胃息肉的半数以上；(2)增生性息肉，有腺体组织增生，多数伴有慢性萎缩性胃炎；(3)腺瘤性息肉，约占胃息肉的10%左右，并可再分为管状、绒毛状及混合性腺瘤3种，以绒毛状腺瘤的恶变率最高。基底腺息肉是新近由日本学者发现的胃良性小囊性息肉，病理学上为错构瘤的一种，在常规内镜检查患者中的检出率为0.1%～1.0%左右，目前在定期随诊过程中无恶变的报道［3］。增生性息肉既往认为无恶变倾向，而最近研究发现1.5%～3.0%的增生性息肉有恶变可能，有人认为这与其含有腺瘤成分有关［4］。腺瘤性息肉作为癌前病变，其恶变率为6%～75%，直径超过2 cm被认为是判断腺瘤性息肉恶变潜在可能的关键指标［5］。

　　(二)临床表现

　　胃息肉通常无明显症状，多在有并发症时才会出现上腹部不适、恶心、呕吐或上消化道出血，发生于幽门部的有蒂息肉可引起间歇性幽门梗阻，体位改变后症状可缓解。胃息肉常伴有慢性胃炎，因而可有相应的症状。

　　(三)诊断

　　虽然胃息肉在尸体解剖病例中的发病率仅0.12%～0.8%，而胃镜的检出率高达8.7%左右，但近50%的胃息肉是在与息肉无关症状的胃镜检查中意外发现的［6］。胃息肉的诊断主要依靠胃镜和上消化道X线钡餐造影检查，造影检查可检出较大的息肉，表现为突出于胃腔的隆起性病变。胃镜下息肉多呈圆形或半球形，少数为分叶状，表面黏膜光滑或有细颗粒感，多呈橘红色，较周围黏膜色泽稍重；长蒂者顶端变化较明显，可有白苔、糜烂或出血。若内镜下观察息肉表面有糜烂坏死、基底部有浸润性病变、表面颗粒大小不等、息肉呈结节状等应考虑有恶变的可能。内镜下所见到的息肉均应常规活检，要求多处分别取材数块，但内镜下活检有较大局限性，易使早期恶变漏诊，因此宜在内镜下切除息肉后行连续切片“全瘤活检”。

　　(四)治疗

　　由于胃息肉引起的症状较少，故息肉切除的主要意义在于全切除后活检，以排除有无小的癌变灶，预防癌变。随着内镜下息肉切除技术的普及和提高，多数学者主张对胃息肉应积极进行内镜下切除。Ginsberg等［5］认为即使直径为0.5 cm的胃息肉亦有恶变可能，且镜下活检钳活检有可能漏检，故主张大于或等于0.5 cm的息肉均应整个切除。常用的内镜下息肉切除方法有高频电凝圈套摘除、激光切除、热活检钳烧灼、微波切除等，对小于0.5 cm无蒂息肉首选热活检钳烧灼，有蒂或大于0.5 cm而小于2 cm的无蒂息肉以圈套摘除较方便，与其他方法相比，圈套摘除最大的优点是能回收标本送病检，且并发症少、安全性高，最为常用；大于2.0 cm的无蒂息肉因内镜下切除易发生出血和穿孔，宜采用手术行胃部分切除术［2］。

　　二. 十二指肠息肉

　　(一)病理组织学分类

　　与胃息肉相比，十二指肠息肉的发病率相对较低。十二指肠息肉多发生于降部，球部少见。其病理组织学分类与胃息肉相似，分为炎性假性息肉、增生性息肉及腺瘤性息肉，腺瘤性息肉亦可分为管状、绒毛状及混合性腺瘤3种。Matsui等［7］对263例十二指肠息肉进行内镜活检病理研究，仅检出腺瘤14例(5.3%)。十二指肠绒毛状腺瘤的癌变率为20%～40%，亦有报道高达80%［2］。Brunner腺瘤不属肿瘤性息肉，而是黏膜下十二指肠腺的增生，可能与胃酸分泌紊乱有关。

　　(二)临床表现

　　十二指肠息肉可见于任何年龄，以40～60岁多见，男女发病率大致相等。由于息肉生长部位常与胆胰引流系统有密切关系，十二指肠肠腔相对较小，故常引起各种症状。常见的临床表现有上腹痛、上消化道出血、体重下降、腹部不适、恶心呕吐及黄疸等，少数绒毛状腺瘤可引起腹泻，息肉压迫胰管可引起急性胰腺炎等。

　　(三)诊断

　　上消化道内镜检查是诊断十二指肠息肉的最重要方法，内镜的选择以侧视镜优于前视镜，两者结合应用效果更佳。内镜下息肉表现为有长蒂或亚蒂的结节状隆起，因其癌变多发生于息肉的基底部，内镜活检应行全息肉活检。X线钡餐检查能发现较大的息肉，十二指肠低张造影能进一步提高病变的检出率，绒毛状腺瘤可呈特异性的“肥皂泡”征者，约占37%［2］。

　　(四)治疗

　　已明确诊断的十二指肠炎性假性息肉和增生性息肉可定期随访，单发和有长蒂的息肉可在内镜下用圈套器切除，较小者可用微波或激光凝除，腺瘤性息肉主要依靠手术切除。手术方式根据息肉大小、部位及组织类型而定，腺瘤较小且距十二指肠乳头有一定距离者可行局部肠壁楔形切除，腺瘤较大或为多发性者可行部分肠段切除，累及壶腹部疑有恶变时可行部分胰十二指肠切除。舒林酸(sulindac)为非甾体抗炎药，许多临床研究表明舒林酸能控制十二指肠及结直肠腺瘤的生长和细胞增殖，并使十二指肠的早期息肉消失，但有研究发现舒林酸的疗效依赖于其用药时间，停药后腺瘤可复发［8］。

　　三. 结直肠息肉

　　(一)病理组织学分类

　　结直肠息肉的分类方法很多，目前国内外较常应用的是Moson的组织学分类［9］：(1)炎症性息肉，常发生于溃疡性结肠炎的患者，多发时可布满整个结直肠，称为“假性息肉病”；(2)增生性息肉，国外文献报道最为常见，但有时因外形较小在常规结肠镜检查中被忽略，大的增生性息肉在肉眼下很难与肿瘤性息肉相鉴别。组织化学及流行病学研究表明增生性息肉可发生腺瘤性改变；(3)腺瘤性息肉，国内报道最为常见，又分为腺管状、绒毛状和混合性3类。腺瘤性息肉被认为是结肠癌的癌前病变，其癌变的发生与腺瘤的大小、绒毛含量及异型增生的严重程度密切相关；(4)错构瘤性息肉。

　　(二)临床表现

　　多数结直肠息肉起病隐匿，临床上可无任何症状。一些较大的息肉可引起肠道症状，主要为大便习惯改变、次数增多、便中带有黏液或黏液血便、便秘、腹痛及肿物自肛门脱出和贫血等。

　　(三)诊断

　　X线钡剂灌肠虽能通过钡剂的充盈缺损敏感地发现结直肠息肉，但对病变不能正确分类和定性。内镜检查因其可通过组织活检和细胞学刷片检查而能确定病变性质，成为确诊和发现结直肠息肉的主要手段。内镜下腺瘤性息肉呈球形或半球形，表面光滑，可有浅裂沟，明显充血发红，而增生性息肉常为灰白色，以此可与腺瘤性息肉相鉴别。结直肠息肉的确诊仍宜行全息肉病理检查，对多发性息肉应对各个部位有代表性的息肉取材活检。

　　(四)治疗

　　结直肠息肉的处理原则是发现息肉即行摘除。内镜下息肉摘除是息肉切除的主要手段，包括高频电凝圈套、高频电凝灼除法、活检钳除法、激光气化及微波透热法等。对单发或少数球状小息肉首先予活检钳钳除法，多发半球状小息肉予电凝灼除法，而有蒂息肉则首先用圈套法，10枚以上的息肉予分期分批摘除；对广基息肉、疑有恶变的息肉及内镜治疗困难的多发性腺瘤，应予外科手术切除。另外，结直肠息肉的再检出率较高，Winawer等［1］报道为30%～50%，所以，为保持肠道的无息肉状态，防止结直肠癌的发生，结直肠息肉切除术后应定期大便潜血及内镜复查，一般每3年1次［10］。腺瘤性息肉切除后再发新腺瘤及局部腺瘤复发的危险性各不相同，多个腺瘤、直径超过2 cm、广基的绒毛状或混合性腺瘤、腺瘤有重度异型增生或伴原位癌者为复发的高危患者，宜于术后3～6个月内镜检查，若阴性隔6～9个月再检查1次，如再次阴性，可隔1年检查，如仍为阴性，每3年再检查1次。

　　四. 家族性息肉病

　　息肉病综合征并非都是家族性的，家族性息肉病综合征依其息肉为腺瘤或错构瘤分为两大类。遗传性腺瘤病综合征包括家族性腺瘤性息肉病(familial adenomatous polyposis, FAP)和Turcot综合征，家族性错构瘤性息肉病综合征包括Peutz-Jeghers综合征和幼年性息肉病(juvenile polyposis)。家族性息肉病综合征的病变除主要位于结直肠外，也可发生于消化道的其他部位。

　　(一)家族性腺瘤性息肉病

　　家族性腺瘤性息肉病属常染色体显性遗传性疾病，外显率为50%，男女均等，平均发病年龄23岁。FAP的主要症状是大便带血和黏液、腹泻、腹部不适及消瘦贫血等，癌变者常发生肠梗阻。FAP的腺瘤病变主要位于直、结肠，但十二指肠和胃亦是其腺瘤的好发部位，据文献报道，50%～90%的FAP存在十二指肠腺瘤［11］。FAP患者的十二指肠癌和壶腹部癌的发生率为1%～12%，于发生结肠癌后的近10年左右出现，平均发病年龄为50岁左右［12］。FAP患者胃癌的发病率是否增高，东西方报道尚不一致，日本和韩国学者认为FAP家族胃癌的发病率显著升高。分子生物学研究表明，FAP患者的腺瘤常存在APC基因和P53基因的突变［13，14］。腺瘤可布满十二指肠，但主要聚集Vater壶腹周围及其远侧，降部的腺瘤罕见。FAP的十二指肠息肉与结肠息肉有明显不同，息肉数目1～100个不等，可表现为多发的单个息肉或扁平的融合性隆起，有时表现为黏膜苍白且似有白苔覆盖，即使肉眼看明显正常的黏膜活检亦常有微小的腺瘤。尽管50%左右的FAP患者有胃息肉，但属于腺瘤的患者低于10［15］。研究表明，如果FAP患者不予治疗，几乎所有的患者最终死于结直肠癌，而行全结直肠切除的患者中，约8%～10%的患者发生壶腹周围癌，肾上腺、脑及甲状腺恶性肿瘤等［16］。因为FAP患者主要死于结肠癌，故预防性结肠切除是FAP患者确诊后首选的治疗措施。然而，全结肠切除加回肠造瘘术是否优于结肠切除加回直肠吻合术成为长期以来预防性结肠切除所采用术式争论的焦点。选用全结肠切除加回肠造瘘术主要基于残留的直肠可能发生癌变的考虑，但其最大的缺点是术后生活质量差，患者难以接受，目前主要用于结肠切除加回直肠吻合术后直肠癌患者及肛门括约肌功能不全且易于发生直肠癌的老年FAP患者［16］；结肠切除加回直肠吻合术因手术相对简单、术后并发症少而被广泛采用。Bussey等［17］亦报道FAP患者行此手术后随访25年的直肠癌发生率仅3.6%，提示结肠切除加回直肠吻合术适用于大多数FAP患者。

　　(二)Peutz-Jegher综合征(P-J综合征)

　　亦称黑斑息肉综合征，是由平滑肌和上皮组织构成的错构瘤，表现为消化道多发性息肉合并口唇、颊部黏膜、指趾黑色素斑沉着的综合征。有一定的遗传性，约40%有家族史，息肉发病年龄平均为20岁。息肉都为多发性，可发生于全胃肠道，以小肠多见，其次为结直肠，亦发生于上消化道。各肠段息肉从1枚到数10枚不等，大小不一，息肉可有蒂、亚蒂或无蒂，表面不光滑，有深凹的裂沟，色泽与周围黏膜相同，组织学上以腺管上皮增生为主，不见核分裂。长期以来，P-J综合征息肉因属错构瘤而被认为无恶变倾向，日本学者Utsunomiva等［18］发现存活超过30年的P-J综合征患者有60%最终死于消化道恶性肿瘤，随后Perzin等［19］报道P-J综合征息肉存在腺瘤性改变，新近的分子生物学研究进一步证实了P-J综合征息肉有恶变潜能。王振军等［20］认为P-J综合征患者是典型的恶性肿瘤高发人群，常见肿瘤依次为结直肠癌、胃癌、小肠癌、宫颈癌和卵巢癌等，发病时年龄轻，分化较差。在P-J综合征患者中可能存在错构瘤-腺瘤-癌的肿瘤演变途径，在发生LKB1杂合性缺失的患者的错构瘤和腺瘤性息肉应被视为癌前病变。P-J综合征的治疗以内镜随访为主，息肉在内镜下予以分批分期切除，疑有恶变者，则以手术切除为宜。

　　(三)幼年性息肉病

　　幼年性息肉病较为罕见，其主要特征为以结肠为主及其他胃肠道的多发性幼年性息肉。儿童期发病，10～20岁后临床上最常见，临床表现为消化道出血和贫血等，于90年代首次认识到幼年性息肉病存在恶变倾向。幼年性息肉病患者的息肉数目50～200个不等，可布满整个消化道，以结肠最多见，但在上消化道亦不少见，曾有仅发生于胃的幼年性息肉病的报道。幼年性息肉大体观为大小5～50 mm，呈红色或棕黄色的半球形或分叶状，常有浅表的溃疡，切面有囊腔；显微镜下其特征性的表现为扩张的囊腔内衬高柱状上皮，固有膜增厚并有中性粒细胞、嗜酸性细胞和淋巴细胞浸润，上皮可呈与炎性状态下异型增生相似的反应性增生。目前，幼年性息肉病被公认为癌前病变。Hofting等［21］回顾性分析了272例患者发现48例(18%)癌变，癌变部位包括结直肠、胃、小肠等；Jarvinen［22］认为幼年性息肉病无一例外地有胃息肉，且胃的幼年性息肉可发生腺瘤性改变。因幼年性息肉病的腺瘤性改变可发生于儿童期，所以宜在患者20岁左右开始上消化道内镜随访(每3～5年复查1次)，息肉在内镜下予分批分期切除，疑有恶变者，则予手术切除。