结直肠癌的微创手术治疗

     20世纪外科的发展，使外科已无“禁区”。但人们也随之认识到，外科手术是一把“双刃剑”，它在切除癌瘤的同时，病人的抵抗力、免疫力也会受到损伤。现代肿瘤学研究的越来越多的的证据表明，恶性肿瘤是一种全身性疾病，外科手术只一过是消除了临床可见的“癌碉堡”；而那些散布于机体内不可见的“散兵残匪”，则主要依靠病人的自身抵抗力来进一步“清剿”。微创化的手术极大地保存了患者的免疫功能，这才是患者对抗肿瘤最关键的力量，最好的“利器”。北京军区总医院肝胆外科梅建民

    自从1990年Fowler及Jacobs成功地运用腹腔镜技术进行结肠切除术以来，已走过了14年的历程。开始对此种新型手术存在担心 和谨慎是可以理解的，但当前腹腔镜手术的迅速发展和国内外大量临床资料证明，在腹腔镜下实行结、直肠手术的好处已无可置疑。规范化的操作完全可以保证其根治性，而腹腔镜所带给患者的微创优势却非开腹手术所能比拟。此项技术在不断探索中日益走向成熟，已经逐步积累了数万病例并随访了10年以上，前瞻性和回顾性研究均肯定了腹腔镜结肠切除术的安全性和可行性。我国最早从1993年开始开展腹腔镜辅助结、直肠切除术，目前已有约50家大医院在开展腹腔镜结、直肠手术，主要以恶性肿瘤切除为主。但受经济发展水平和观念等方面影响，目前与国外相比仍有较大差距。

    按传统剖腹手术途径，结、直肠癌手术范围大（仅切口就长达20cm），手术创伤也大，出血多（特别是直肠癌，术中常常需要输血），病人术后恢复慢，并发症发生率高，给病人带来极大的痛苦，病人的心理创伤也极大，同时免疫功能遭受沉重打击。

   与此相反，腹腔镜辅助结、直肠手术具有创伤小，手术过程中的污染轻，手术失血量少，全身炎症反应轻，术后身体机能恢复较快，下床活动早和早期恢复正常活动等优点。手术后伤口疼痛、感染机会少，住院时间缩短，术后肠粘连、肠梗阻、腹痛的发生率也大大下降，并发症与死亡率都不同程度减少，患者生活品质提升，提高了疗效。

    最近的资料显示，结、直肠癌腹腔镜手术与传统剖腹手术病例作非随机同期对照，比较两组根治标本的肠段长度、肿瘤大小、淋巴结清扫数目，术前与术后腹腔冲洗液中肿瘤细胞阳性率，术后随访所见的局部复发率和远处转移率等。结果显示，两组在肿瘤大小、手术部位、手术方式等方面无差异，在术前、术后及手术器械冲洗液脱落肿瘤细胞比较上无差异。一项纳入1700多例的大规模、多中心、随机对照研究证明，腹腔镜手术与传统剖腹手术对比，两组在淋巴结清扫数目方面无差异----说明手术很彻底，而预后如术后局部复发、总体生存率等方面较常规开腹手术要好。主要原因就在于腹腔镜的微创手术最大限度地保留了自身的免疫功能。正是保留了对抗肿瘤最关键的力量自身免疫功能，才使腹腔镜结、直肠手术的安全性和彻底性不存在。

    在随着腹腔镜无瘤技术、肿瘤定位、腔镜吻合器的发展，对结、直肠病变应用腹腔镜进行微创手术，不但可以达到常规手术的效果，而且，由于腹腔镜的放大作用，手术视野更清晰，不易损伤周围组织，腹腔镜下的微创手术可以达到甚至超过开腹手术的肿瘤清扫和切除要求范围。因而也解除了人们的一个重要顾虑：微创手术是否能将肿瘤切干净。腹腔镜结、直肠切除术是一种安全有效的手术方式，只要规范操作完全可以达到治疗目的。腹腔镜技术将成为结、直肠肿瘤外科的一个重要治疗手段，并推动微创外科手术在消化道手术中的推广。

    我科是国内较早开展腹腔镜手术的单位之一，腹腔镜手术技术非常成熟。到目前为止，我们已给近百余例结直肠癌患者实施了腹腔镜结、直肠手术，均取得了满意效果，深切感受到它为患者和外科医生双方所带来的益处。

    对低位直肠癌患者，腹腔镜手术还有个大的优势：在低位直肠癌常规手术中，由于病人骨盆小，手术视野极小，不但手术助手看不到，手术者本人只能靠手的感受觉来分离。直肠癌中的中低位癌占75%。按传统手术原则，约2/3以上的病人将接受永久性改道造口手术，病员日后经腹部假肛排便；术后存在较高的复发率和不同程度的性功能和泌尿功能障碍及会阴瘢痕性疼痛等近、远期痛苦。而应用腹腔镜行低位直肠癌手术，能够非常清晰地看见手术视野，可以在目视下仔细解剖、分离，直到盆底肌肉，从而减少了可能的误伤，并有可能使常规手术无法保肛的病人获得保肛机会。近10多年来，腹腔镜手术已经使低位或超低位直肠癌的保肛率明显提高，而局部复发率下降。

    目前腹腔镜结、直肠手术的种类几乎与传统剖腹手术相同。主要有以下几方面：右半结肠、左半结肠及横结肠切除术；结肠造口术、乙状结肠固定术；右半结肠癌根治术、横结肠要治术、左半结肠癌根治术、直肠癌根治术以及全结肠切除术。

    哪些病人适宜做腹腔镜结、直肠手术？（1）结、直肠良性病患者：结肠镜无法切除的结肠、直肠息肉、需做肠段切除的憩室病、乙状结肠扭转、先天性巨结肠、节段性大肠肌无力、直肠脱垂等，均是很好的腹腔镜手术的适应症。（2）结、直肠恶性病患者：结、直肠癌的根治性和姑息性手术，行肿块切除或结肠造口等，均是腹腔镜手术很好的适应症。

    哪些人不适宜做腹腔镜结、直肠手术？心、肺、肝、肾功能不好，有出血倾向，严重腹腔内粘连，并发全身其他严重的疾病等；肿瘤达大侵润子宫、膀胱、输尿管、小肠、十二指肠和骨盆等邻近脏器的是禁忌症。