下肢静脉曲张外科治疗术式现状

　　下肢静脉曲张是外科四大常见病之一，多见于长期从事站立工作及重体力劳动者。青年时期即可发病，但一般以中壮年为最多见。在欧美国家其患病率高达20%～40%，而热带非洲仅为0.1%。张培华等调查发现，我国15岁以上人群中患病率为8.6%，45岁以上则为16.4%。因此，外科学者们认为，随着人们生活水平不断地提高，社会的工业化以及人口的老龄化，该病的发病率可能会呈上升趋势。

　　下肢静脉曲张传统的治疗以手术为主，效果肯定。但由于手术切口过多、过长，创伤较大，术后恢复慢，给病人带来不尽人意。近年来，随着外科学者对下肢静脉曲张病因、病理的研究，尤其是大隐静脉病理生理的研究，涌现出许多新的治疗方法。如硬化剂注射、环形缝扎、电凝术、激光治疗、射频消融、透光旋切等，在病变发展的不同阶段，选择相应的微创术式。由此下肢静脉曲张的外科治疗由传统的一家独放，发展为现代的百家齐放，重视微创、美容已成为外科医生选择术式的新趋势。本文重点围绕下肢静脉曲张外科治疗的术式综述如下。

　　1.传统手术

　　大隐静脉高位结扎加剥脱术是治疗大隐静脉曲张的经典手术，一直延续至今。该术式包括在大隐静脉汇入股静脉处结扎大隐静脉主干，分别结扎五大分支，下段曲张的大隐静脉行剥脱术。近几年，有人采用保留三大分支或五大分支的高位结扎+剥脱术治疗大隐静脉曲张，取得较好的远期效果。吴开柱报道65例94条肢体采用保留三大分支的高位结扎剥脱术，术后均无复发。刘维藩认为，对临床症状及体征只局限于小腿或大腿中下段，五大分支静脉并无曲张者均可行保留五大分支的次高位结扎术。

　　长期的临床实践证实，大隐静脉曲张高位结扎加剥脱术手术治疗效果肯定，适用于各级医院。但存在切口多和长、创伤大、出血多、住院时间长、对患肢的形态影响严重、有高达23%～60%的隐神经永久或暂时性损伤及淋巴管损伤性水肿等缺陷。国外报道，高位结扎+剥脱的短期有效率为94%，但远期效果差，复发率高。最近研究显示，行大隐静脉剥脱术从腹股沟至脚踝水平，隐神经受损为58%，病人有隐神经受损自觉症状为40%，仅有6.7%的病人会因为隐神经受损而影响生活质量。

　　2.硬化剂注射

　　硬化疗法是1853年Cassaigness首先提出的。此法是向曲张静脉内注射硬化剂，如5%鱼肝油酸钠、酚甘油等，使血管内皮细胞发生无菌性炎变。细胞因酶代谢紊乱，营养障碍而皱缩，最终被纤维结缔组织替代，静脉纤维性闭塞，达到曲张静脉萎缩的目的。硬化疗法的优点是操作简单、病人痛苦小、不需住院、费用低，尤其适用于局限性静脉曲张的治疗，能满足不愿手术和考虑肢体“美容”病人的心理需要。缺点是不能高位阻断主干静脉和交通静脉的逆流，有较高的复发率，可发生深静脉脉血栓形成和肺栓塞等严重并发症。

　　早在半个世纪前，有学者提出把注射疗法和高位结扎疗法相结合，二者并用、取长补短，现已被众多学者认可。目前，国内许多学者在实施曲张静脉硬化剂注射时，辅以加压包扎，使静脉内膜直接接触和闭塞，获得了较好的结果。笔者认为，硬化疗法的治疗作用是一种暂时性的方法，仅治标而不治本，局部血管炎性反应引起皮肤病变，会给病人带来终生的遗憾。

　　3.环形缝扎法

　　缝扎法是采用大隐静脉高位结扎，曲张静脉（包括曲张成团的大隐静脉分支）隔皮缝扎的一种方法。具体做法是：从静脉一侧皮肤进针，绕过静脉深面，从对侧出针，进行常规结扎；根据静脉曲张程度及密度每间隔 1-2cm 重复结扎，术后不做弹力绷带包扎，第21天拆除缝扎线。吕鹏飞等报道经皮浅静脉环形缝扎术治疗下肢静脉曲张83例疗效满意。蔡强等通过对220例下肢浅静脉曲张病人应用经皮浅静脉间断环形缝扎术治疗，取得了很好效果，随访无复发。

　　主张缝扎法的学者认为：曲张的大隐静脉是由于承受淤积血液压力所累，在解决了血液回流障碍之后，不必挖掉这些受累的血管，扩张的血管留在体内也无妨；大隐静脉曲张术后复发多是由于患肢深静脉瓣膜或交通支瓣膜功能不全，深静脉血栓形成后遗症等原因所致，并非由于这些浅静脉的存在所造成；高位结扎+缝扎术符合微创治疗的原则，减少创伤，术后恢复快，但复发、再通让外科医生难以评价其远期疗效。

　　4.点式抽剥

　　首先常规行大隐静脉高位结扎并剥脱主干，在曲张的分支静脉处做多个点式切口（约5mm），再切除病变的静脉或用蚊式钳进行抽剥。点式抽剥术切口不缝合，能早期下床活动，术中出血少，手术时间短，局部复发率低。

　　近几年，国内许多学者报道该法治疗下肢浅静脉曲张，效果理想。国外Bergan研究表明，点式剥脱术不但可纠正浅静脉系统病变，而且还有利于改善深静脉系统功能。 

　　5.电凝法

　　电凝法是利用电凝使曲张静脉的内膜受到破坏，辅助局部压迫使管腔闭死，进而形成血栓栓塞及纤维化使管腔闭塞，达到消除静脉曲张的目的。电凝法虽未剥脱大隐静脉主干，但其闭塞后与剥脱的效果相同，同时减少其分支与交通支的损伤，避免了剥脱术中常出现的皮下血肿和淤血。冯立新等报道30例患者采用电凝法治疗，随访平均10个月以上，原症状消失，溃疡愈合无复发。张德守等随访72例电凝法治疗的患者2个月至4年，仅有5例小腿浅静脉曲张局部复发。

　　电凝法在国内开展较多，目前多数学者在处理大隐静脉主干时采取连续电凝法（电凝输出功率40～50W，缓慢匀速退电凝器、约1cm/s）；亦有学者主张采用间断电凝法（隔1cm电凝1次，持续时间约1s）处理大隐静脉主干，认为该方法能将损伤隐神经和灼伤静脉周围组织的程度降的更低。

　　6.射频消融

　　腔内射频消融技术在1996年由VNUS医学中心实验室开展。原理是由射频探头释放热量，使静脉塌闭，结构崩解炭化。射频探头释放的热量主要局限在静脉管腔内，透过管壁释放到周围组织的热量非常少，不会对周围组织产生热损伤。

　　Weiss等对120例140条下肢静脉曲张实施射频消融治疗，结果98%（137/140）的静脉在术后1周时关闭，术后6个月时仅有3例患者大隐静脉再通。Merchant等报道射频治疗后5年大隐静脉闭合率达90%。目前普遍认为：射频消融术术中疼痛、淤瘢、血肿情况，以及术后早期临床指标和生活质量均明显优于高位结扎剥脱术。

　　国外Salles等研究发现，在射频消融时未高位结扎大隐静脉会增高术后大隐静脉的再通率，从而引起复发率升高，因此在射频消融时要高位结扎大隐静脉。国内多处医疗中心报告随访平均4.7个月，静脉再通率是10%，其中，单纯用射频消融术的静脉再通率是13%，而联合用大隐静脉高位结扎术者为5%。

　　7.激光疗法

　　激光疗法由西班牙静脉学家Carlos在1998年开展。原理是：激光在血管内产生热效应，血液沸腾产生的蒸汽泡引起静脉壁热损伤，热损伤引起血凝状态升高使静脉内广泛血栓形成，损伤的静脉壁纤维化修复、收缩闭合，而最终闭锁静脉达到治疗目的。目前，国外学者在开展时多将激光发射功率设为12W，脉冲时间为1s、间隔1s，激光纤维后退速度约2-6mm/s。国内则有学者主张采用大功率（15～22W）连续发射模式，后退速度0.5～1.0cm/s。

　　激光治疗下肢浅静脉曲张效果良好，国外报道激光治疗后1周97%的曲张静脉闭合，术后6个月99%的静脉关闭；治疗后3年再通率为5%～7%。国内梅家才等对450例（606条肢体）下肢静脉曲张采用静脉腔内激光治疗，平均随访16个月，效果非常满意，复发率仅为0.8%；激光治疗减少了传统剥脱术的并发症，具有创伤小、疼痛轻、治疗后无疤痕，手术时间短，术后可保持正常活动等优点。其不良反应少见，有局部皮肤麻木、皮下淤斑、皮下硬结，以及血栓性静脉炎等。

　　8.Trivex透光旋切术

　　手术首先在欧美开展，目前已成为治疗下肢静脉曲张的定型手术。Trivex手术有其独特的优势：①冷光源导引下直视操作，刨刀头直接刨吸病变静脉，不残留，治疗彻底。②由正常组织潜行插入，避开湿疹、皮炎、色素、溃疡等病变组织上方的直接操作，避免切口延迟愈合。③浅静脉血栓周围组织因无菌性炎症而水肿、粘连，微小切口难以完整切除病变血管和血栓，往往造成残留。Trivex则可以将刨刀头直接插入血栓组织中，彻底旋吸出病变组织，达到治疗目的。

　　由于大隐静脉需全程剥脱可能伤及伴行的隐神经，曲张静脉在可视条件操作下切除，仍不免伤及伴行隐神经分支，故有一部分患者出现小腿肢体感觉异常、麻木，一般不需特殊处理，症状大多在3～6个月内消失。其他有皮下淤血、皮下硬结等，但无下肢深静脉血栓形成及其他并发症。

　　等前瞻性研究比较透光静脉旋除术与传统剥脱术，结果发现透光旋切术切口小、手术时间短，而在术后疼痛和出血量没有显着的区别。中日友好医院采用该方法已治疗患者近2000例，效果满意。术后皮下淤血的发生率约在30％，一般在术后3周-10周完全吸收。

　　综上所述，激光、射频、电凝（主干）及内翻剥脱适用于以大隐静脉主干返流为主的静脉曲张患者，但如果静脉直径太大则激光、射频、电凝的作用效果差，而且有静脉血栓形成的危险。透光直视旋切术适用于曲张静脉团的治疗，尤其适合严重而广泛的曲张静脉团治疗。对于小范围或局限性静脉曲张团的处理，则可采用直接手术切除、经皮环形缝扎、电凝（分支）或硬化剂注射等治疗。术者应针对具体曲张静脉的病变，选择最适宜的手术方式，以达到最佳的治疗效果。