2013年消化内镜发展状况

近年来，消化内镜领域进入发展最为迅速的时期，各种新技术、新理念层出不穷，对消化疾病的诊治产生了革命性的影响。传统内镜适应证继续拓展，新技术不断涌现，内镜理念日趋更新。诊断内镜“多样化”、治疗内镜“扩大化”已成为消化内镜的发展趋势。

一、消化道早期癌的微创治疗

近年来，对消化道早期癌的内镜诊疗逐渐受到重视，以内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）和内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)为代表的内镜下切除技术应运而生，对消化道癌前病变及早期癌的治疗产生了深远影响。EMR技术源于20世纪80年代的内镜下大块黏膜活检术，强调一次切除大块黏膜的概念。EMR分为非吸引切除法和吸引切除法。非吸引切除法包括单纯电凝圈环切法、双孔道电凝圈环切法和预切开-电凝圈环切法。吸引切除法包括透明帽法和套扎器法。ESD强调在内镜直视下逐步分离黏膜层与固有肌层之间的组织，最终将病变黏膜完整切除。完整切除要求内镜下切除后的病变是一个整体，而非分片切除，力争达到R0切除，手术切缘要求距离标记病变的边缘大于5mm。确保所切标本在病理学水平达到水平切缘和垂直切缘均阴性是减少肿瘤术后复发的关键。

 以食管早期癌为例，大样本报道表明ESD治疗食管早期鳞癌可达到近乎100%的整块切除率和80%以上的根治率(表1)。一项来自日本多中心的回顾性研究比较ESD和EMR治疗早期鳞癌的有效性，发现ESD整块切除率更高（100.0%比53.3%；P＜0.05）、局部复发率更低（0.9%比9.8%；P＜0.05）。美国梅奥医学中心的研究者比较742例早期食管癌患者的内镜治疗和手术切除的长期生存质量，发现两者的平均无癌生存时间差异无统计学意义（56个月比59个月，P=0.41）。

内镜治疗虽为微创，但创伤也不可避免。仍以食管ESD为例，穿孔、出血以及术后狭窄仍有一定发生率(表1)，这就要求内镜医师循序渐进、胆大心细，尽量减少并发症，同时也证明规范化培训的重要性。另外，最近日本大阪医学中心发表了一项迄今关于食管早期癌内镜下切除最大样本量（n=402）的研究，结果表明，累及上皮层/固有层、黏膜肌层、黏膜下层上1/3（SM₁）和黏膜下层中1/3（SM₂）的食管癌经内镜下切除后5年累计转移率分别为0.4%、8.7%、7.7%和36.2%，肿瘤侵犯深度是转移的独立预测因子。因此，对EMR和ESD的适应证应严格按照指南进行，术前应结合内镜超声(endoscopic ultrasonography，EUS)等检查明确分期，综合考虑手术风险和患者长期收益。

二、胆胰疾病的微创诊治

 1968年Mecune等首次在Annals of Surgery报道了“内镜下逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)”，1973年Kawai等率先报道采用推式刀进行括约肌切开，1974年Classen和Demling应用拉式弓形刀成功进行乳头切开，这一系列成果标志着治疗性ERCP技术的诞生。经过不断发展，ERCP已成为融诊断和治疗于一体的完整的学科体系。近30年来，相关新器械和新技术不断出现，以ERCP为代表的内镜技术为胆胰疾病的微创治疗奠定了基础，在胆总管结石、慢性胰腺炎、胰腺假性囊肿等疾病的治疗中替代了大部分手术治疗，极大地提高了治疗成功率，降低了并发症率。目前，内镜下十二指肠乳头括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy，EST)已成为胆总管结石的主要治疗手段，内镜下十二指肠鼻胆引流(endoscopic nasobiliary drainage，ENBD)已成为胆道梗阻减黄的主要技术，内镜下胆管支架引流术(endoscopic retrograde biliary drainage，ERBD)目前已广泛应用于良、恶性胆管狭窄的内镜治疗。

 以慢性胰腺炎为例，经过多年的探索，内镜为主的微创系列治疗已经取代了大部分外科手术，成为慢性胰腺炎的一线治疗。长海医院报道了1995年～2012年收治的2180例慢性胰腺炎患者，有1440例患者（66.06%）接受内镜治疗，490例（22.48%）接受体外震波碎石治疗，468例患者（21.47%）接受外科手术治疗。内镜和外科手术治疗的比例由2000年之前的0.73:1上升到2012年的17.6:1。内镜治疗组和外科手术组并发症发生率分别为4.25%和3.42%。虽然来自荷兰的一项小样本随机对照研究显示外科手术治疗慢性胰腺炎的长期预后优于内镜治疗，但考虑到治疗创伤性和患者生活质量，内镜治疗仍具有明显的优势。我国2012年版《慢性胰腺炎诊治指南》指出，慢性胰腺炎的治疗应是内科、外科、内镜、麻醉以及营养等多学科的综合治疗，鉴于内镜介入治疗具有微创和可重复性等优点，可作为一线治疗。

 但值得注意的是，我国作为胆胰疾病的高发地区，ERCP技术的推广亟待加强。自1973年陈敏章教授实施第一例ERCP以来，ERCP在大陆地区的发展已近40年。2007年，中华消化内镜学会组织的全国ERCP调查表明，虽然我国的ERCP技术有明显的发展，但还远落后于发达国家。调查显示，我国大陆地区共有470家开展ERCP技术，估算2006年我国大陆地区ERCP总量为63787例（接受ERCP检查率为4.87例/10万人），而同期欧美国家为70～100例/10万人。就ERCP指征而言，58.9%为胆总管结石，7.6%为胆管恶性狭窄，6.1%为慢性胰腺炎，3.8%为胰腺癌。各地的经济发展水平与ERCP技术的开展具有显著的相关性。

 除ERCP外，EUS也发展为胆胰疾病诊疗的重要技术。该技术肇始于1980年代，是超声技术与内镜技术的有机融合，使内镜医师的视野超越肉眼限制、拓展到表层组织以下。尤其是超声内镜引导下细针穿刺术(EUS-FNA)等技术可以获取细胞学或组织学标本，对病灶的良恶性鉴别以及肿瘤分期具有重要意义。近年来，EUS在内镜治疗中的作用也日益提高，EUS引导下引流术、EUS引导下腹腔神经节阻滞注射、EUS引导下放射性¹²⁵I粒子、EUS引导下顺行胆胰管手术等一大批技术蓬勃发展。

三、经自然腔道内镜手术

 长期以来，胃肠道的管壁是内镜医生不可逾越的“红线”，穿孔一般意味着并发症。而经自然腔道内镜手术(NOTES)则反其道而行之，是一种经人体空腔脏器的自然开口进入体内、穿越管壁进行诊疗的全新理念的手术。NOTES技术可追溯到早期的结肠镜下阑尾切除术（1976年）、经皮胃镜下胃造瘘术（1980年）等，它们是应用经自然管壁行内镜手术的初步尝试，正是这些技术的积累逐步启发了学者越过胃肠管壁进行手术操作。1994年，Wilk首次提出NOTES的概念，但直到2004年Kalloo等成功对猪进行内镜下经胃途径腹腔探查和肝活检手术才证实了其可行性。同年，Rao等首次尝试了在人体上施行经胃阑尾切除术。2005年，美国自然腔道内镜手术评估与研究协会(natural orifice surgery consortium for assessment and research，NOSCAR)发布了关于NOTES的第一份白皮书，介绍了NOTES面临的挑战和未来的发展方向等一系列问题。全球目前已完成杂合NOTES或纯NOTES下胆囊切除术4000余例，我国近年来也陆续有NOTES肝囊肿开窗术、阑尾切除术、腹腔内活检术等报道。NOTES技术的发展尚处于起步阶段，对其发展方向还有争议，专用器械、感染预防等还需进一步研究。但NOTES具有创伤小、恢复快等优点，具有广阔的发展前景。

四、小肠的内镜诊疗

 曾几何时，小肠是内镜检查无法涉足的“禁区”，很多小肠疾病只能依靠剖腹探查或术中内镜等创伤巨大的方法得以诊断。小肠镜与胶囊内镜的问世与应用，将小肠疾病的诊断和治疗提升到一个全新高度。

 1981年，以色列国防部工程师Iddan基于导弹遥控摄像装置的专业背景，萌生了研制无线内镜的设想。之后，他与英国医生Swain成立技术团队，在1999年推出胶囊内镜原型，2001年投入临床使用。这一产品在全世界引起了巨大反响，迅速成为小肠疾病的一线诊断工具。一项共纳入22840例胶囊内镜检查的系统评价表明，胶囊内镜对小肠疾病的诊断率为59.4%，全小肠检查率为83.5%，滞留率为2.1%。受小肠胶囊内镜的启发，食管胶囊内镜、结肠胶囊内镜随后也相继问世。胶囊内镜技术开启了消化内镜的无线时代，孕育着极大的发展潜力。目前，通过磁控技术实现主动控制的胶囊内镜已完成前期研发，拥有治疗功能的胶囊机器人也许会在不久的将来问世。

 2002年，日本医生山本博德与富士公司共同研制出双气囊小肠镜(double-balloon endoscopy，DBE)。DBE运用外套管气囊与内镜头端气囊的交替膨胀与收缩来固定小肠管壁，同时通过外套管和内镜的交替插入和将充气气囊的外套管的收拉等操作，将小肠远侧肠段牵拉到近侧，如此反复进镜，不仅能够观察全部小肠，还能在检查过程中进行活检、止血、息肉切除、注射等治疗。对DBE问世十年来的系统评价表明，DBE对小肠疾病的诊断率达68.1%，联合经口经肛方式的全小肠检查率为44.0%。在DBE之后，单气囊小肠镜、螺旋式小肠镜也相继问世。小肠镜这一创造性的发明不仅改变了小肠疾病的诊疗，还对术后胆胰解剖改变或输入袢较长的患者行ERCP带来了便利。日前美国科罗拉多大学等多中心的研究者报道了对这一特殊人群行ERCP的经验总结。该研究表明，近2/3的术后长输入袢患者可完成ERCP，如能到达胆肠/胰肠吻合口或乳头，采用单/双气囊和螺旋套管小肠镜行ERCP的成功率达88%。因此这部分患者如需ERCP，可首先尝试小肠镜辅助ERCP，并非必须行外科手术或经皮引流。

五、消化系疾病的内镜筛查

 多数食管癌、胃癌、结直肠癌均有从早期癌到浸润性癌的演变过程，这就为内镜筛查和早期治疗奠定了基础。过去的30年里，内镜筛查、内镜监测等概念逐渐普及，癌前病变和早期癌的检出、治疗极大地提高了患者的生存率和生活质量。在这一点上，欧美和日本的经验值得我们借鉴。例如，结直肠癌是欧美国家高发的肿瘤，为提高其早期诊疗，各国相继采纳粪隐血试验、乙状结肠镜、全结肠镜等筛查手段。近年来，多项大样本、长时间随访的研究均证明了结肠镜对结直肠癌的筛查价值。2012年NEJM发表了一项对结肠镜息肉切除术影响直肠癌死亡率的相关研究。研究纳入1980～1990年美国全国息肉研究项目所有接受结肠镜检的息肉(腺瘤型或非腺瘤型)患者，利用全国死亡参数作为对照，随访23年，结果表明接受结肠镜下息肉切除术的患者与其相比标准死亡率比值为0.47（95% CI：0.26～0.80），提示死亡率下降53%。美国癌症统计报告显示，2002～2005年，美国结肠癌发病率每年下降4.0%，2005年至2009年每年下降2.4%。一项德国的病例对照研究也表明筛选、监测或诊断性结肠镜检查可降低结直肠癌风险达10年之久。我国是消化系肿瘤高发地区，建立筛查和监测策略、提高全社会参与意识刻不容缓。

 在2013年美国胃肠病周（DDW）上，由Endochoice公司开发的FUSE结肠镜保留了与原有标准结肠镜相同的技术特征，同时还允许内镜医师对结肠进行330^o广角的观察，而传统结肠镜只能够提供170^o角的前向视野，新结肠镜使用方式与现有的结肠镜大致相似。传统结肠镜检查有高达31%的结肠腺瘤病变被漏诊了，主要原因是近端结肠皱襞和弯曲部分显示不清所致。

六、全国消化内镜医师执业情况普查

 2013年在卫生部医政司的支持下，由卫生部人才交流服务中心和中华医学会消化内镜学分会联合开展的全国消化内镜医师执业情况普查试点项目在上海启动。此次消化内镜医师执业情况普查是我国首次对消化科医师开展内镜诊疗执业情况进行调查，目的是全面了解我国消化内镜医师人员现状和执业情况，促进消化内镜行业的规范发展，更好的开展卫生部四级消化内镜手术培训基地评审工作，建立消化内镜医师国家级数据库，为推动内镜专科医师的规范化培训、资格认证和准入工作做好准备。此次普查内容包括3个方面：医师的基本信息、医师的执业信息和执业中遇到的问题。普查将采取网络直报的方式，由消化内镜医师登录中华医学会消化内镜学分会官方网站填报个人信息。整个普查工作历时一年，普查分成两个阶段：第一阶段为试点阶段，完成对上海市、天津市、重庆市、四川省、江西省、吉林省和福建省7个试点地区的普查工作。第二阶段为全面普查阶段，2014年完成全国的普查工作。

七、世界胃肠病大会(Gastro 2013 APDW/WCOG)

 2013年9月21目至24日，世界胃肠病大会(Gastro 2013 APDW/WCOG)在上海世博中心隆重召开。世界胃肠病大会是全球消化界最大盛事，每4年举办一次。本届大会是创办55年来首次在中国举办，也是我国迄今举办的最大规模的国际医学学术会议。来自119个国家的近万名代表参加本次盛会，涵盖消化、内镜、肝病、外科、护理等领域。

 展望未来，消化内镜是充满活力、孕育突破的领域，有待我们不断探索和创新。