三镜联合微创治疗肝内外胆管结石

我国胆石病患病率0.9%——10.1%，有逐年增高的趋势。传统外科手术疗效确切，但具有较高的并发症和残石率。微创手术具有手术创伤小、患者遭受痛苦少、康复速度快、能有效减少或避免了传统手术给患者带来了医源性创伤和合并症。近年来，随着胆道镜技术得到广泛应用。十二指肠镜、腹腔镜技术得到迅速发展的普及。三镜的有机结合已成为诊治胆石病人十分有效的微创胆道外科手术。目前有条件的医院90%是通过内镜来完成的，我院最近成功地完成了国内首例三镜联合左肝外叶切除，肝胆管一期缝合术。

内镜治疗方法
单纯胆总管结石：＜1.5cm直径的可直接取石， ＞1.5cm碎石取出。

两镜联合手术
1. 电子十二指肠镜与腹腔镜联合术
2、腹腔镜与胆道镜联合术
3、三镜联合

手术适应症
1、胆总管结石体积大、数量多
2、内镜取石碎石困难
3、十二指肠憩室内、旁乳头、切开困难
4、Mirizzi综合症
5、无法耐受多次内镜治疗
6、胆总管直径≥1.2cm
第一步
1、术前经十二指肠镜经ENBD治疗（鼻胆管引流）
作用：
1)、改善患者全身状况，胆道减压
2) 、术中作为胆总管切开取石的标志物
3) 、术后作为胆总管支架、引流胆汁降低胆道内压力
4 )、术后4~5 天，经ENBD 造影无残石即可拔除
2、寻找胆总管，切开胆总管1~2cm
3、胆总管探查取石方法
1)、器械直接取石法
2)、水冲法 用导尿管插入胆总管下段将结石冲出切口外
3)、术中胆道镜取石：先取近端，后取远端
4、结石嵌顿的处理
5、胆总管一期缝合：确认结石取净留置鼻胆管放置腹腔引流管48小时
6、三镜联合的优点：
1)、不放T 管，保持胆道的完整性和生理功能
2)、术前鼻胆管引流可减少因急性胆管炎而急诊手术的机会
3)、术后住院时间由开腹或腹腔镜放置T 管的15~25 天减少到5~7 天

结论
1、内镜联合治疗肝内外胆管结石是发展方向
2、根据结石的部位、大小、数量及经济状况选择合适的内镜治疗方法
3、三镜联合+胆总管探查一期缝合是目前国际上最先进的方法，值得推广。