胆道镜（Cholangioscopy）及胆道镜技术

  胆道镜（Cholangioscopy）及胆道镜技术在临床上广泛应用，已经成为肝内外胆道疾病以及特殊情况最重要的诊断-治疗方法之一，并业已成为胆道外科-肝脏外科最为重要的微创技术手段之一。经典或最常用的胆道镜技术是应用于胆道开腹手术中和胆道手术后经T/U管瘘道的肝内外胆管探查或残留结石取除，而这通常属于外科内镜范畴。然而，随着微创医学理论体系与微创器械-设备-技术的发展，随着微创技术方法的不断相互整合与融合，传统的胆道镜及其技术已经有了新的发展，适应范围更为广泛。中南大学湘雅医院普通外科龚学军

    1 胆道镜的类型

      通常，胆道镜根据其应用分为经口胆道镜和标准胆道镜两种。特殊情况下，根据实际需要，如需要大工作通道（2.8mm）时，可以选用纤维支气管镜；要求镜身更细时可选用纤维输尿管镜替代标准胆道镜。经口胆道镜为一种长度为1.8~1.88m、外径为3.2~4.5mm、工作通道为0.5~1.7mm的纤维内镜，操作旋钮为单螺旋。标准胆道镜包括诊断型和治疗型两种，镜身长度均为670mm，但是，工作通道直径有所不同，诊断型为 2.2mm，治疗型则为2.6mm，操作旋钮为单螺旋。 纤维胆道镜，有光学性或电子性两种。目前普遍使用的是光学纤维镜，电子胆道镜的最大优势是视野清楚，尤其是电子经口胆道镜。

    2 胆道镜技术的类型

    根据胆道镜的入路途径，可以将胆道镜及其技术分为以下六种类型。

    [1]经口胆道镜技术：此技术的优点是可以经口途径，实现胆道内直接内镜探查和镜下完成一定的治疗，从而避免开刀手术；不足是技术操作复杂，对内镜医生的技术要求非常高。其也是最为复杂的消化内镜外科技术。

    [2]经手术切口胆道镜技术：通常，开腹进行胆道手术时，对胆道的探查是通过术者用手触摸或用胆道探子进行。当开刀者无法明确胆管内部情况，尤其是肝内胆管情况和乳头内侧情况时，或要排除胆管结石未取干净，在手术过程中施行胆道镜将具有重要的价值。该技术的优点是，在术中延伸了手术医生的眼睛，清楚了解胆道内情况。

    [3]经腹腔镜入路胆道镜技术：此技术是术中胆道镜的一种形式,不同的地方是，胆道镜是经过腹腔镜时的戳卡进入腹腔、术中胆道镜较传统的术中胆道造影，其准确性更高并能进行某种操作。

    [4]经瘘道胆道镜技术（T管、U管）：该技术为术后胆道镜技术，其实现的前提是必须有手术留置的与胆道相通的瘘道。

    [5]经皮经肝胆道镜技术（PTCS）： 当无胆道引流管(如T管)置放或ERCP途径失败，该技术则是非开刀方法进入胆道的唯一途径与微创技术。

    [6]经皮-腹腔/实质性脏器坏死腔内镜技术：该技术是指使用腹腔镜（当然也可以使用其它合适内镜，如纤维支气管镜或纤维膀胱-输尿管镜），采用胆道镜技术，对腹腔内限局性病灶内的或实质性脏器内限局性坏死病灶的探查与清创。

    3 胆道镜技术的适应证与禁忌证

    在早期，胆道镜技术主要用于术中探查和术后经T管探查取出胆道残留结石。目前，其适应证除早期适应证外，主要适应证包括有胆总管巨大结石（常规治疗ERCP技术直接取石、胆道内机械碎石失败并不能够手术者）、Mirizzi综合证、胆肠吻合口狭窄伴肝内胆管结石-梗阻性黄疸、肝内胆管结石、胆管癌、肝移植术后胆道并发症：吻合口狭窄-肝内胆管胆树型异物-肝管狭窄-肝脏灶性坏死、腹部手术—腹腔引流不畅限局性脓肿形成等。

     胆道镜技术的禁忌证是胆道广泛性出血或管壁新鲜坏死。

    4 胆道镜技术最新应用进展

     胆道镜技术对于复杂的胆道疾病是一项非常有实用价值的微创技术方法，尤其是近年来在微创医学理论指导下，揉和超声- X线-内镜（甚至超声内镜）三种微创技术的思想后，相对于传统外科技术思想，一些技术，如术中胆道镜技术，是对外科手术的重要补充；但是多项技术，如经口胆道镜技术、PTCS技术及经皮-腹腔/实质性脏器坏死腔内镜技术等，则突破传统思维，成为了开刀方法的替代技术。

    [中-高位胆管癌] 无手术适应证情况下，为了实现对中-高位胆管癌的直接探查与治疗，可以采用PTCS技术。

    [肝脏局限坏死-脓肿形成] 通常是采用手术方法解决，但是当病人无法进行手术治疗时可以选择内镜技术。

    [胆肠吻合口狭窄] 胆道手术后胆肠吻合狭窄伴发有肝管结石及反复发作性发烧，其核心是吻合狭窄导致胆汁引流不通畅，常规处理或难以有效（保守治疗）或损伤较大（开刀手术）。采用PTCS技术，可以有效地微创化清除结石、解除狭窄。

    [肝内/外胆管结石] 对于肝内胆管结石，通常情况下，小的、在管腔内游离的结石可是使用标准胆道取石网篮取出。

    [胆总管结石及Mirizzi综合证] 对于采用治疗性ERCP技术直接网篮取石和胆管内机械碎石失败的巨大胆总管结石和嵌顿于胆囊管起始部并引发胆总管梗阻的巨大结石（Mirizzi综合证），经口胆道镜碎石技术是非手术方法破碎并解除结石梗阻的唯一有效的微创技术。

    [肝移植术后胆道并发症] 目前，处理肝移植术后胆道并发症的技术方法是十分有限的：手术方式是再手术再次肝移植；常用非手术的方法，胆道并发症处理的根本目标是解除胆汁流出通道各个层面上的机械性梗阻和胆道异物清除，其中彻底清除异物是首先重要的；对此，胆道镜技术是目前处理胆道并发症的少有选项之一，也是效果肯定的微创技术。

     [腹部内脏穿孔-腹腔限局性脓肿形成] 非常少有的情况下，如腹腔空腔脏器穿孔、多次手术修补失败后，腹腔内局部形成局限性感染灶、有常规硅胶引流管或“烟卷引流管”但引流不通畅伴感染症状（血象高、体温高、心律快等）、无再手术的适应症时，可以使用胆道镜技术，拔除腹腔引流管，对局部进行：探查、冲洗和清除坏死异物（胆道镜下病灶清创术）。