黏膜下肿瘤及内镜下切除技术

      随着内镜检查的普遍开展和超声内镜（EUS）的广泛应用，消化道黏膜下肿瘤（SMT）的检出率大大提高。

      黏膜下肿瘤包括胃肠间质瘤、平滑肌瘤、类癌、脂肪瘤、异位胰腺、神经鞘瘤等，是一组来源于黏膜下方各层结构的病变的统称。它们在内镜下形态相似，表现为隆起型病变，表面覆盖正常黏膜。在食管主要以平滑肌瘤多见，在胃内以GIST多见。黏膜下肿瘤大多为良性病变，部分有恶变潜能，如GIST等，当肿瘤生长到一定体积，可出现临近组织器官浸润、血液或淋巴转移等。

      超声内镜将超声和内镜相结合，既能观察消化道黏膜表面，又能近距离行超声检查，是诊断和鉴别黏膜下肿瘤的首选检查方法。消化道管壁一般在超声内镜下显示为5层结构，由内向外分别为第一层： 黏膜上皮和固有层，呈高回声；第二层：黏膜肌层，呈低回声；第三层：黏膜下层，呈高回声；第四层：固有肌层，呈低回声；第五层：浆膜层，呈高回声。由于黏膜下肿瘤位置较深，一般活检常取不到阳性结果，且易造成黏连影响下一步治疗，故不常规活检（类癌除外）。而超声内镜能够准确显示黏膜下肿瘤的起源、大小、边缘、内部高低回声、回声是否均匀及有无淋巴结受累等，对提示病变良恶性有重要意义。

常见黏膜下肿瘤：

胃肠间质瘤：最常见于贲门，也可见于胃底、胃窦、十二指肠、小肠、结肠等。起源于固有肌层，表现为低回声或中等偏低回声，内部回声不均匀。胃固有肌层来源的低回声病变90%是胃间质瘤。

平滑肌瘤：最常见于食管，起源于黏膜肌层或固有肌层，表现为低回声，边界清晰，较大者可伴有内部高回声光点。

平滑肌肉瘤：少见，体积多超过5——6cm，超声表现为不均质低回声包块，形状不规则，内有低回声或无回声区，黏膜可受累。

脂肪瘤：常见于胃窦、十二指肠，超声下表现为起源于黏膜下层的均匀致密高回声病变。

类癌是一种生长缓慢、具有低度恶性的神经内分泌肿瘤，起源于黏膜深部神经内分泌细胞，内镜下为黏膜下肿瘤表现。超声内镜表现为第二、三层的低回声或较低回声，内部回声均匀，边界清楚。1——2cm以下小病变，内镜切除即可治愈。

     异位胰腺是残留在胃壁内的胰腺组织，于胃窦多见，多数位于黏膜下层，病灶不均匀中等或高回声，部分看见导管样结构。

     随着内镜治疗技术的发展，尤其是ESD技术及在其基础上开展起来的一系列新技术的发展，大多数的黏膜下肿瘤都可通过内镜下切除。对于体积较大、侵犯周围组织、淋巴结转移等恶性倾向需要外科手术切除。

下面简单介绍我院内镜中心的内镜下切除技术：

1.内镜下黏膜切除术（EMR）

内镜下黏膜切除术（EMR）是由内镜高频电凝切除术与内镜黏膜注射术结合发展而来的一种新技术，从上世纪七十年代开展，最初应用于大片黏膜活检，后来应用于黏膜早癌及黏膜下肿瘤的切除，技术成熟，操作简单，安全有效，可用于切除起源于黏膜深层和黏膜下层的肿瘤。EMR切除的病变存在不完整性，正逐渐被内镜黏膜剥下离术（ESD）取代。

2.内镜黏膜下剥离术（ESD）

内镜黏膜下剥离术（ESD）是在EMR基础上发展起来的一项新技术。上世纪末由日本首先开展，目前已经成为标准的早癌治疗方法。2006年我国开始临床应用ESD，目前已逐渐普及。ESD可完整切除起源于黏膜下层的肿瘤。

3.内镜黏膜下挖除术（ESE）

内镜黏膜下挖除术（ESE）是在ESD技术基础上开展起来的，应用ESD切割器械在肿瘤与固有肌层相连处做精细剥离，治疗向腔内生长的固有肌层来源的黏膜下肿瘤的技术。ESE需较ESD更高的操作技巧。

4.内镜下全层切除术（EFR）

内镜下全层切除术（EFR）是人工使消化道壁缺损，将向消化道壁外成长、与浆膜层黏连紧密的上消化道固有肌层肿瘤亦固有肌层肿瘤完整切除，并在病灶切除后再进行消化道壁修补的一种方法。该技术的诞生打破了GIST生长深度对内镜下治疗的限制。EFR对操作技术的要求非常高，术者需能够熟练完成ESD和ESE，尤其是具备修补技术。

5.内镜黏膜下隧道肿瘤切除术（STER）

内镜黏膜下隧道肿瘤切除术（STER）是将隧道内镜技术应用于治疗食管贲门固有肌层肿瘤，在黏膜下层和肌层之间建立一纵形隧道，在隧道内将瘤体完整切除，尽量保持黏膜层完整，最后用金属钛夹完整对缝黏膜切口的技术。该术式具有非常高的安全性，不仅可以避免手术后消化道穿孔以及腹腔内感染的发生，并且创面小，恢复时间快，是微创治疗技术的一大进步。