结直肠癌的内镜下微创治疗

结直肠癌严重危害着人们的身体健康，常规的结直肠癌治疗方法是手术治疗，但随着内镜技术的发展，有许多微创手段可使结直肠癌得到有效治疗。

(一) 激光治疗

    主要利用激光易于聚焦的特点将激光聚集在一个很小的面积上，使被照射的局部组织吸收光能后，产生高温，蛋白质凝固，水分汽化肿瘤的方法来进行治疗。内镜介入治疗应用激光一般为Nd：YAG激光，但由于这种激光穿透深度约为4mm左右，深浅难以控制，烧灼范围小，热损伤大，同时具有组织选择性吸收等特点，难以精确手术，易造成穿孔，目前在临床较少应用。上海新华医院消化内科徐雷鸣

(二) 微波治疗

    微波可引起急速电场变化使组织中水分子旋转运动，引起组织自身发热。微波引起组织升温的程度远不及激光高，一般不超过100℃，比激光安全。但微波治疗要使病变组织范围内达到需要的温度同时，又要最大限度的保证正常组织不受热损伤，对于操作技术的要求很高，烧灼过度易造成肠穿孔等严重并发症，同时治疗导线易发热易损伤内镜。目前在临床也较少应用。

(三) 氩离子凝固术（argon plasma coagulation，APC）

    氩离子凝固术是一种非接触式电凝装置，通过离子气体（氩离子束）将高频电能传送至组织。APC适用于：部分粘连肿瘤处或距离管壁较近肿瘤处的组织灭活，向内生长肿瘤组织或放置支架后肉芽组织（肿瘤增殖）的灭活，腺瘤转移灶或EMR(ESD)治疗后残余组织的灭活或止血等。与常规的方法相比，APC具有以下优点：①不接触创面，没有组织粘连；②失血少，尤其适用于实质组织；③连续性凝固，高频电流自动流向尚未凝固或未完全凝固的创面组织，损伤深度限制在3mm内，不会导致薄壁脏器穿孔；④氩气是一种惰性气体，对机体无毒无害，无炭化现象，有利于伤口愈合；⑤无汽化现象，穿孔危险更小；⑥无冒烟现象，视线好，无异味干扰；⑦操作简便，操作时间短。APC的缺点：①治疗深度较浅；②可能有病灶残留造成病变复发。

(四) 冷冻方法

  冷冻治疗是将冷冻探针插入靶组织，或将致冷原直接作用于靶组织，使局部温度降至临界（－40℃）以下，细胞外与细胞内产生冰，或形成易溶性结晶体，或破坏靶组织内（或邻近）血管，影响或断绝肿瘤的营养与氧供应，从而达到破坏肿瘤组织的目的。适用于直肠、肛管附近的早期癌症的根治或进展期的姑息治疗。但冷冻治疗在冷冻区边缘可能会残存肿瘤细胞，增加复发的可能，而冷冻范围过大，也可能引起器官裂开及“冷休克”等严重并发症。此外，冷冻治疗的适应症狭窄，为各种原因无法行手术治疗，且直肠肿瘤的上缘距肛缘8cm以内，大小不超过肠壁1/2周，不固定，病理为高分化腺癌者。同时需要冷冻装置。

(五) 射频治疗

    射频主要利用生物物理中的热效应发挥治疗作用，射频电流通过高频振荡、离子震动传导电流，并将欧姆耗损转变为热能，使组织脱水、干燥和凝固坏死，从而达到治疗目的。射频电极可多角度、多方位对隆起病变点或面烧灼，不受隆起病变形状、基底宽度的影响，并可以持续进行，使肿瘤物坏死脱落。但其长时间在肿瘤物中烧灼可使部分组织粘附于射频头， 拔出射频头时可造成肿瘤组织深部严重出血，目前在临床未被广泛使用。

(六) 内镜下粘膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）

    内镜下粘膜切除术作为治疗息肉、癌前病变以及早期癌症的一种方法，由于其操作简便、操作时间短、安全性高、并发症少等特点，在临床上被广泛使用。      受EMR操作流程的限制，每次EMR治疗的病变范围一般直径小于2cm。如果超过一定范围需要进行改良后的分次内镜下粘膜切除术（endoscopic piecemeal mucosal resection， EPMR）治疗。而EPMR治疗可能会由于病灶残留等因素造成癌症复发率的升高。但只要严格掌握适应症、标准化操作、做好治疗后定期随访的工作，EMR作为早期结直肠癌的微创治疗方法之一还是值得推广的。当然，如果病变直径在2~3cm，可先采用内镜粘膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)将病变完整切开后，再用EMR圈套的方法一次性切除。这种EMR圈套加ESD组合的方法，能够在减少治疗时间和并发症发生的同时，更加保证病灶切除的完整性，取到满意的组织标本，从而减少病灶残留以及复发。

(七) 内镜粘膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)

    ESD是在EMR基础上使用内镜下专用器械及其他辅助设备对早期消化道肿瘤进行环切、 剥离的一项技术。理论上，ESD可以一次性完整切除任何大小、形状以及无论是否有溃疡的早期癌病灶，切除深度可包括黏膜全层、 黏膜肌层及大部分黏膜下层，整块切除能够减少病灶残留及癌症的复发，达到对早期结直肠癌根治性切除的目的。目前对 ES D的适应证仍存争议。ESD的并发症主要是出血和穿孔。穿孔的发生率要较EMR高，有1.4%～10.4%不等。

    令人遗憾的是临床普通医生实施大肠 ESD 的标准化和安全性至今尚未确立，原因在于：①结肠ESD 的操作难度较大，肠薄壁、蠕动多、皱襞以及肠内粪便都会影响 ESD 操作；②如果肠壁穿孔，粪便渗漏而导致腹膜炎需要急诊手术治疗。因此，虽然ESD一次性完整切除病变可以使大肠肿瘤患者避免不必要的开腹手术。但目前，大肠 ESD 处在发展阶段，需要根据病变的性状和部位，操作医师的熟练程度， ESD 所需要的时间以及所在医院的设备条件等，通过临床实践，确定相应的适应症。有关结肠ESD的临床应用（研究）应当谨慎地开展。无经验，未经培训的肠镜医生不应单独施行 ESD治疗。

(八) 局部化疗药物治疗

    内镜直视下将化疗缓释离子植入到结直肠肿瘤组织、瘤体周围组织间质中, 通过局部给药, 提高肿瘤部位的药物浓度, 延长药物与癌细胞的作用时间，减少全身性毒性反应, 更好的发挥肿瘤的局部控制作用。文献报道胃肠道恶性肿瘤常规静脉或口服化疗疗效显示有效率为30%～ 40% , 毒性反应发生率为25%。而采用化疗缓释粒子内镜直视下肿瘤部位植入发挥着靶向治疗, 其疗效显示平均有效率为73%。不良反应除因术中操作出血外仅有白细胞轻度下降、轻度恶性、腹泻, 无发生肝肾功能的损害。可以作为晚期结直肠肿瘤、复发病例或无法手术患者的姑息治疗。

(九) 支架置入术

    结肠癌性梗阻内镜下支架置入术是经内镜引导在X线透视下置入金属内支架治疗结肠或直肠恶性梗阻的姑息方法之一。一般内支架置入术以治疗左半结肠或直肠梗阻为主，对于横结肠，甚至近肝区附近的梗阻，使用特制的支架有时也是可以释放成功的。支架置入术的成功率约为85~100%，术后75~100%的病例可立即达到结肠减压的作用。优点在于：①通过缓解可能存在的水电解质紊乱，改善病人的一般情况；②通过减压和清洁作用，改善结肠内环境，有利于随后Ⅰ期切除和吻合；③有利于行术前检查，如钡餐、结肠镜、CT等，以评估能否切除及有无远处转移播散。

    主要适用于：①高龄、肿瘤晚期远处转移而无法进行手术治疗的患者，可以在最短时间，最有效的缓解患者的梗阻症状；②可以使急性肠梗阻患者由急诊手术治疗变为择期手术治疗，提高外科I期根治手术的成功率和安全性。可使手术的死亡率由原来的17%下降至7.7%。严重并发症发生率约1%，有结肠穿孔以及败血症，有时需急诊手术。远期并发症有支架移位和支架阻塞。目前已有放疗和化疗粒子局部治疗用管腔内金属网状支架，但尚未在临床应用。